(四)意外伤害保险合同纠纷中的举证责任分配

1. 意外伤害保险的概念

《中华人民共和国保险法》(以下称《保险法》)第九十五条第一款第(一)项规定:人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。按照《中华人民共和国国家标准保险术语》的规定,意外伤害保险 (Accident death and dismemberment insurance,Personal accident)是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险[i]从意外伤害保险的概念可以看出,意外伤害保险所覆盖的是被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者保险合同约定的其他事故的风险。保险实务中,意外伤害保险合同一般将意外事故导致的被保险人身故或者伤残约定为保险责任;将被保险人自杀、被保险人参加高风险活动等原因导致的被保险人身故或者残疾约定为免责情形。

2.被保险人\受益人与保险人间的举证责任分配 

按照《民诉法解释》第九十一条的规定,主张权利存在或者法律关系成立的当事人,应当对权利或者法律关系发生的法律要件事实负举证责任;否认权利存在的当事人,应当对权利妨碍、权利消灭或者权利受制的法律要件事实负举证责任。所以,在意外伤害保险合同纠纷中,被保险人或者受益人向保险人主张保险金请求权的,被保险人或者受益人需要就保险金请求权成立的要件事实承担举证责任;保险人认为不应当支付保险金的,需要对抗辩权基础规范要件事实承担举证责任。结合相关法律规定和保险合同对意外伤害保险保险责任的约定,被保险人\受益人、保险人各自应承担举证责任的要件事实可大体区分如下:

 

被保险人\受益人承担举证责任的要件事实

保险人承担举证责任的要件事实

1.意外伤害保险合同成立、有效; 2发生了意外事故;

3.发生了伤残或者身故;

4.意外事故与伤残或者身故之间存在因果 关系; 5.意外事故发生在保险期间内; 6.被保险人自杀时无民事行为能力; 7.存在诉讼时效中止、中断的事由; 8.请求权基础规范的其他要件事实。

1.意外伤害保险合同未成立; 2.意外伤害保险合同无效: (1)订立意外伤害保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益; (2)保险金额未经被保险人同意并认可; 4.保险金请求权已过诉讼时效; 5.法定免责事由: (1)未履行如实告知义务, (2)未履行及时通知义务, (3)被保险人自杀, (4)被保险人的伤残或者死亡是被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施所导致, (5)投保人、被保险人故意制造保险事故, (6)投保人、被保险人或者受益人编造事故原因、夸大损失程度; 6.约定免责事由; 7.抗辩权基础规范的其他要件事实。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.有关意外事故举证责任分配的特别说明

在分配意外伤害保险合同纠纷中的举证责任时,应特别注意对“意外事故”举证责任的分配。

1)意外事故的认定

如前文所述,意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。但是,何谓意外事故?《保险法》及相关司法解释��做界定。按照《中华人民共和国国家标准保险术语》的规定:“意外事故(Accident),又称意外事件,在人身保险中,指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。”[ii]在保险实务中,保险人一般通过直接定义“意外伤害”的方式来见解定义意外事故。比如中国人寿保险股份有限公司《国寿个人综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第十三条释义中将“意外伤害”解释为:“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”中国太平洋人寿保险股份有限公司《个人人身意外伤害保险(99)条款》7.2条约定:“意外伤害,指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。” 司法实践中,法院一般也是根据保险条款的约定,从“外来”、“突发”、“非本意”、“非疾病”四个方面来认定意外事故。[iii]综合以上观点,可认为意外事 故即是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。 

2)意外事故的举证责任分配

关于意外事故举证责任的分配,各国保险法学界和司法实务界早已展开激烈争论。[iv]以日本为例,保险法学界存在两种完全不同的观点:一种观点认为应当由请求权人,即被保险人或者受益人承担举证责任;另一种观点则认为,应当由保险人承担举证责任。[v]在立法层面上,2008年修订的《德国保险合同法》第一百七十八条第二款规定,在有相反证据之前,推定事故具有非自愿性。在司法实务中,我国台湾地区的“法院”倾向于德国的上述观点。其理由是,“在非故意之要见上由于对被保险人而言系属消极事实,原本即难以证明,且相较之下,保险人一般而言较被保险人有更高之举证能力,况且本质上该要件亦属于保险人之免责要件”,[vi]其依据是我国台湾地区“民事诉讼法”第二百七十七条但书之规定。[vii]如前文所述,在我国大陆地区的司法实践中,关于意外事故举证责任的分配,也存在两种截然不同的做法:有的法官将意外事故的举证责任分配给被保险人或者受益人,有的法官则将意外事故的举证责任分配给保险人,从而导致“同案不同判”的现象时有发生。那么依据《民诉法解释》施行后的相关规定,究竟应当如何分配意外事故的举证责任呢?

按照《民诉法解释》第九十一条确定的举证责任分配一般规则的适用条件, 当法律或者司法解释对举证责任分配没有明确规定时,应当遵从举证责任法定性 的要求,严格按照举证责任分配一般规则进行举证责任分配。关于意外事故举证 责任分配的法律或者司法解释规定,《民诉法解释》施行前尚可根据《证据规定》 第七条,基于公平原则、诚实信用原则,并结合当事人举证能力、与证据距离的 远近等因素,参照德国或者我国台湾地区的司法实践,将意外事故中的“外来性”、 “突发性”举证责任分配给被保险人或者受益人,将意外事故中的“非自愿性” 举证责任分配给保险人(德国法院将“非自愿性”举证责任分配给保险人,是因 为《德国保险合同法》第一百七十八条第二款规定,在有相反证据之前,推定事 故具有非自愿性;我国台湾地区“法院”将“非自愿性”举证责任分配给保险人, 是因为我国台湾地区“民事诉讼法”第二百七十七条的但书规定法官可基于公平 原则在个案中自由裁量举证责任分配)。但是,《民诉法解释》并没有保留《证据 规定》有关特殊情形下可由法官进行举证责任分配的规定,而且没有保留的理由 恰恰就是为了取消被滥用了的举证责任分配自由裁量权。所以,在目前并没有法 律或者司法解释对意外事故举证责任分配进行明确规定的情形下,有关意外事故 举证责任的分配应当严格按照举证责任分配一般规则进行。按照举证责任分配一 般规则,如果被保险人或者受益人按照意外伤害保险合同法律关系主张保险金请 求权,被保险人或者受益人就应当对产生意外伤害保险合同法律关系的法律规范 要件事实负举证责任,而意外事故属上述要件事实之一,所以意外事故的举证责 任应当由被保险人或者受益人承担。 。

四、问题结论

就结果意义上的举证责任分配,《民诉法解释》没有延续《证据规定》针对具体案件类型进行举证责任分配的思路,而是采纳法律要件分类说中的规范说的理论确定了举证责任分配的一般规则。根据举证责任分配一般规则,当法律或者司法解释对举证责任分配没有明确规定时,主张权利存在的当事人应当对权利发生的法律要件事实负举证责任;否认权利存在的当事人,应当对权利妨碍、权利消灭或者权利受制的法律要件事实负举证责任。此外,《民诉法解释》没有保留《证据规定》有关在个案特殊情形下可由法官进行举证责任分配的规定。如果出现适用举证责任分配一般规则会导致明显不公平结果的情形,需要通过批复等新的司法解释对举证责任进行重新分配,而不能在个案中对举证责任分配进行调整。

有关意外伤害保险合同纠纷中的举证责任分配,当前没有法律或者司法解释对具体举证责任分配进行明确,所以应当按照举证责任分配一般规则进行分配,即被保险人或者受益人对保险金请求权基础规范中的发生了意外事故、存在伤残或者身故等损害结果、意外事故与伤残或者身故等损害结果之间存在因果关系等要件事实承担举证责任;保险人认为不应承担支付保险金责任的,应当对意外伤害保险合同无效、存在法定或者约定免责事由等抗辩权基础规范要件事实承担举证责任;就意外事故中的“非自愿性”这一构成条件,在尚无《德国保险合同法》第一百七十八条第二款或者我国台湾地区“民事诉讼法”第二百七十七条但书规定的类似明确规定前,应严格按照举证责任分配法定性的要求,将该举证责任分配给被保险人或者受益人承担。