Op 4 januari 2017 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant geoordeeld dat zorgverzekeraars niet gehouden zijn om ‘blind te varen’ op het oordeel van een behandelend arts (medisch specialist). Zie ECLI:NL:RBZWB:2017:12. Wel dienen verzekeraars het oordeel van een arts als uitgangspunt te nemen bij de vraag of een patiënt is aangewezen op de betreffende zorg. Indien een zorgverzekeraar van de indicatie van een arts wil afwijken, dient hij die afwijking te motiveren. Voor afwijking van het oordeel van de behandelend arts is volgens de voorzieningenrechter bovendien pas plaats indien de arts bij de indicatiestelling evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden voor de indicatiestelling.

De zorgverzekeraar moet controleren of de door de behandelend arts geïndiceerde vorm van zorg voor de desbetreffende patiënt is aangewezen en ook niet meer omvat (en dus niet duurder is) dan nodig (doelmatigheidstoets). Artikel 14 Zorgverzekeringswet bevat de regels op grond waarvan wordt vastgesteld of een individuele verzekerde op de verzekerde zorg is aangewezen en zo ja, op welke zorg en in welke mate. De zorgverzekeraar heeft de bevoegdheid om te regelen voor welke vormen van zorg hij een vorm van toetsing wil: toestemming of machtiging, een verwijzing of recept. Het is dus niet zo dat de aanspraak van verzekerden geweld wordt aangedaan doordat verzekeraars voorafgaand aan de verlening van zorg een machtiging eisen. Advocaten Koen Mous (advocaat van OCA, die onderhavige zaak mede aanhangig heeft gemaakt) en Lieske de Jongh insinueren in hun blog op zorgvisie.nl ‘Machtigingsvereiste zorgverzekeraars moet op de schop’ ten onrechte anders.

In onderhavige zaak hanteerden zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid in hun polisvoorwaarden een machtigingsvereiste. De patiënt had daardoor schriftelijke toestemming van de verzekeraar nodig, alvorens medische specialistische revalidatiezorg kon worden afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorginstelling. Bij wél-gecontracteerde zorginstellingen was de afspraak gemaakt dat deze instellingen zelf konden beoordelen of de door de revalidatiearts gegeven indicatie de doelmatigheidstoets doorstond. In onderhavig geschil (aanhangig gemaakt door revalidatie-instelling OCA en drie patiënten) hadden zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid de drie machtigingsaanvragen voor het verlenen van revalidatiezorg door de niet-gecontracteerde zorginstelling afgewezen.

Reden voor afwijzing was volgens de verzekeraars dat de voorgestelde zorg (indicatie) de doelmatigheidstoets niet konden doorstaan omdat niet was voldaan aan het beginsel van ‘stepped care’. Dit beginsel houdt in dat de behandelend arts dient te onderzoeken of een minder intensieve interventie, waaronder eerstelijnszorg, geen effect zal hebben of onvoldoende effect heeft gehad, alvorens de arts komt tot de indicatie (tweedelijnszorg). Om ervoor te zorgen dat verzekeraars kunnen beoordelen of de indicatie doelmatig is, dient de behandelend arts volgens de voorzieningenrechter derhalve te vermelden (1) dat de eerstelijnszorg is doorlopen en om welke redenen dit niet heeft geleid tot het gewenste resultaat, dan wel (2) dat eerstelijnszorg geen optie is en om welke reden het geen zin heeft eerst de eerstelijnszorg te ondergaan.

Van belang hierbij is te realiseren dat de wetgever er heel bewust voor heeft gekozen om zorgverzekeraars de regisseursrol toe te bedelen in ons zorgstelsel (Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3). Dat impliceert dat zorgverzekeraars ook een belangrijke rol hebben bij de beoordeling van de doelmatigheid van de zorg (niet doelmatige zorg valt niet onder de aanspraak van een verzekerde). Hierbij past naar ons idee, overeenkomstig het oordeel van de voorzieningenrechter in r.o 4.9, (1) dat een behandelend arts eerst motiveert waarom een voorgestelde behandeling doelmatig is en (in tegenstelling tot hetgeen Koen Mous en Lieske de Jongh bepleiten) dus niet louter aangeeft dát hij de behandeling nodig acht en (2) de zorgverzekeraar vervolgens toetst en beslist of die behandeling doelmatig is en zijn beslissing motiveert indien dat naar het oordeel van de verzekeraar niet zo is. Wij menen evenals de voorzieningenrechter in r.o 4.9 dat die rolverdeling reeds voortvloeit uit de keuze van de wetgever. In een voorkomend geval zal de rechter het daarmee moeten doen. De motiveringsplicht voor een behandeling ligt allereerst bij de behandeld arts. Vervolgens is het aan de verzekeraar om (integraal) te toetsen of de voorgestelde zorg doelmatig is. Uiteraard dient de zorgverzekeraar de vraag of een verzekerde op grond van zorginhoudelijke criteria behoefte heeft aan zorg op deskundige wijze te (laten) beantwoorden. Indien de zorgverzekeraar zich het recht van toestemming heeft voorbehouden, betekent dit derhalve dat hij verzekeringsartsen of andere deskundigen op zorgterrein in dienst zal moeten nemen (of anderszins in zijn opdracht zal moeten laten werken) om een verzoek om toestemming te beoordelen (zie p.111 MvT bij artikel 14 Zvw). Voor een doelmatigheidstoets kan het derhalve gerechtvaardigd zijn dat de verzekeraar bepaalde informatie opvraagt aan de behandeld arts. Hoe kan een verzekeraar de doelmatigheidstoets anders goed beoordelen? Dat is naar ons oordeel geen geval van op de stoel van de arts gaan zitten maar een direct uitvloeisel van de wettelijke inbedding van ons zorgstelsel.

In het AD stond dat de drie patiënten die de procedure (mede) aanhangig hebben gemaakt, volledig in het gelijk zijn gesteld. Dit is te kort door de bocht. De primaire en subsidiaire vorderingen van de patiënten zijn immers afgewezen en de vorderingen van de zorginstelling (OCA) die de revalidatiezorg wilde verlenen, zijn volledig afgewezen. Het oordeel van de voorzieningenrechter luidt slechts dat de verzekeraars de machtigingsaanvraag van de drie patiënten opnieuw dienen te beoordelen, waarbij de verzekeraars het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dienen te nemen en iedere afwijking daarop dienen te motiveren. Volgens de voorzieningenrechter staat het een zorgverzekeraar immers niet vrij staat om de indicatie van een behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom, en op basis waarvan, de zorgverzekeraar het oordeel van de behandelend arts niet volgt. Dit hadden de zorgverzekeraars bij hun afwijzing niet voldoende gemotiveerd.

Zie over de uitspraak ook:

https://fd.nl/economie-politiek/1181824/rechter-kapittelt-zorgverzekeraar-ga-niet-op-de-stoel-van-arts-zitten

http://www.nu.nl/zorgverzekering/4374334/zorgverzekeraars-mogen-vergoeding-revalidatie-niet-zomaar-weigeren.html