Zorgverzekeraar VGZ is in het gelijk gesteld in het kort geding dat is aangespannen door zorginstelling Ciran (een zorgaanbieder die al eerder in opspraak was in een uitzending van Zembla).

De rechtbank heeft geoordeeld dat het niet uitbetalen van declaraties ter waarde van circa 6,5 miljoen euro rechtmatig is.

VGZ heeft naar aanleiding van een materiële controle geconcludeerd dat Ciran van 2014 tot en met 2016 onrechtmatige declaraties heeft ingediend. VGZ heeft naar aanleiding van dit onderzoek sinds maart 2017 geen declaraties meer uitbetaald aan Ciran. Ciran heeft daaropvolgend een kort geding aangespannen waarin zij vordert dat VGZ de openstaande declaraties voldoet.

Ciran stelt dat zij een zorginstelling is die medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) biedt aan patiënten met chronische complexe klachten.

Eén van de kenmerken van MSR is dat een revalidatiearts leiding geeft aan een multidisciplinair team van psychologen en fysiotherapeuten en dat de revalidatiearts zelf voldoende betrokken is bij de behandeling. De betrokkenheid van de revalidatiearts vormt de voorwaarde voor- en de rechtvaardiging van het in rekening brengen van het MSR-tarief. Zonder voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts gaat het in wezen immers om zorg van psychologen en fysiotherapeuten (die in de eerste lijn gegeven zou kunnen worden) waarvoor heel andere tarieven gelden.

VGZ betwistte dat de door Ciran geleverde zorg MSR was, aangezien de revalidatiearts niet genoeg betrokken was bij de behandelingen. De rechtbank is het eens met VGZ en oordeelde dat er voldoende aanwijzingen zijn dat er veelal geen drie vereiste face-to-face contacten tussen de revalidatiearts van Ciran en de patiënt plaatsvonden en dat de revalidatiearts niet aanwezig was bij behandelteamoverleggen.

Aldus heeft de rechter geoordeeld dat er voldoende aanwijzingen zijn dat de betrokkenheid van de revalidatieartsen te gering was om te kunnen spreken van MSR.

Uit het dossieronderzoek van VGZ blijkt tevens dat er in geen enkel geval een indicatie bestond voor de toepassing van MSR. Enerzijds kon een indicatie voor MSR niet worden afgeleid uit verwijzingsbrieven van de verwijzende (bedrijfs)artsen, anderzijds bleek dit evenmin uit de diagnostiek van Ciran. Blijkens het onderzoek van VGZ was doorgaans sprake van milde aandoeningen, hetzij van psychologische aard, hetzij van fysieke aard, maar meestal niet van beide.

In dit opzicht zijn er naar het oordeel van de rechter daarom voldoende aanwijzingen dat door Ciran zorg is geleverd voor aandoeningen waarvoor geen MSR was geïndiceerd en waarop daarom geen aanspraak onder het verzekerde pakket bestaat.

Concluderend heeft de rechtbank geoordeeld dat sprake is van betalingen voor niet verzekerde prestaties. “De betaling is daarmee onverschuldigd en kan op die grond worden teruggevorderd”. Ten overvloede merkt de rechtbank nog op dat VGZ op grond van art. 35 Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) ook verplicht is betalingen voor niet verzekerde prestaties terug te vorderen.