《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人在订立保险合同时,应当向保险人履行如实告知义务,并规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响时,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任”。

《中华人民共和国保险法》第十六条:

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保 险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但 应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

实践中,对于如何认定“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事的发生有严重影响”,是否需要二者具有因果关系,因果关系的具体内容如何认定,不同法院裁判标准不同,本文将结合法律规定、司法解释、地方法院的司法文件及裁判观点,对此进行总结和分析。

一、认为仅存在“特定关系”即可,无需具备“因果关系”

按照《保险法》十六条,投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。对于未履行如实告知义务的内容与保险事故的发生是否必须存在因果关系,有法院认为,对如实告知义务的违反与保险事故存在某些“关联”即可,而不一定要达至“因果关系”,【见中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司与吕成花人寿保险合同纠纷上诉案,(2013)青民四商终字第298号】,对此,《保险法典型案例与审判思路》[1] 一书也认为未披露事实只要与保险事故存在特定的关系,而不一定是“因果关系”。

但是,在实际操作中,不少法院的意见及案例均将《保险法》第十六条第五款的“严重影响”直接理解为某种“因果关系”,并基于对“因果关系”的界定和评估,来判断是否适用《保险法》第十六条第五款规定的后果。

二、认为需满足“因果关系”要求

数个高级法院对《保险法》第十六条第五款所谓“严重影响”均解释为某种“因果关系”,只是对“因果关系”的类型有着不同的理解:

  • 《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(粤高法发〔2011〕44号)第6条第2款“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的,未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系,保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的,人民法院不予支持。”
  • 《浙江省高级人民法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(浙高法〔2009〕296号)第7条“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容不属保险事故发生主要原因,对保险人承担保险责任不具有决定性因果关系的,保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的,不予支持。”
  • 《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》(2011年)第7条“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的,保险人对合同解除前发生的保险事故,以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的,人民法院不予支持。”

广东高院要求其为“直接因果关系”,而浙江高院则规定应为“决定性因果关系”,同时在山东高院的意见中,则概述为“因果关系”。

“因果关系”在法学研究中具有重大的理论价值。在保险法的语境下,就有不同的因果关系学说,包括“条件说”,即如果没有该危险的存在,损害就不会发生,那么该危险就是损害的原因,学说上称为“but-for” 规则;另外还有“近因说”,即弗朗西斯·培根在其著作[1]中提出的“对于法律而言,判断原因的原因以及其他诱因并不可能;因此,它只需关注于直接原因,而非更远的因素。”而对“近因”的判断标准则有时空标准之近因,即“直接原因说”,及按照效力标准之近因,即“主力近因”。[2]

2003年《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第19条曾规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。”这是最高院在公开文件中曾经表达出的对“近因”的解释,其中认同了判断“近因”需从其“决定性、有效性”角度分析。

前述2011年山东省高级人民法院制订的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)》中第14条也规定:“如事故是由多种原因造成,保险人以不属保险责任范围为由拒赔的,应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。”

而2014年福建省高级人民法院民事审判第二庭制订的《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第3条规定:“所谓近因,是指导致标的物损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因,而非指时间上或空间上最近的原因。如果近因属于承保风险,保险人应承担赔付责任;如果近因属于除外风险或未保风险,则保险人不承担赔付责任。”

由以上引据的部分观点来看,司法实务界在判断保险法项下赔偿责任时,接受效力标准的主力近因规则。

该等规则是否也适用于《保险法》第十六条第五款规定的如实告知义务,以判断未履行如实告知义务是否“对保险事故的发生有严重影响”,目前确实尚未发布具有约束力的法律、法规、司法解释,对该等问题进行阐述和界定。因此,各高院在指导实务操作时,才会产生前文所述的“直接因果关系”、“决定性因果关系”等不同的解读。

三、实务中对 “因果关系”的判断方法

虽然在法律概念的理解上不同,但经过对二十四个相关案例的整理,可以大致看出,目前实务界在判断该等“因果关系”时参考的相关因素。

首先,一般应由保险人承担举证责任,证明未如实告知的事项对保险事故有严重影响。在太平人寿保险有限公司周口中心支公司与李向阳保险合同纠纷案 (2013)豫法立二民申字第01833号、中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司与王淑娟保险合同纠纷上诉案 (2009)乌中民二终字第1号、中国平安人寿保险股份有限公司敦化支公司与彭春雷保险合同纠纷上诉案 (2014)延中民二终字第58号等九个案件中,法庭均明确要求保险人应对该等“因果关系”提供证据。该等证据可以是专家意见、医学专著(如(2014)东中法民二终字第944号案件中引用人民卫生出版社出版的《内科学》中相关内容)、司法鉴定等形式。

当保险人未能提供充足的证据以证明该等因果关系时,将可能承担败诉的后果。但是,仍有数个案件显示,在一些情况下,即便在判决书中没有显示保险人提供了相关证据,但法院仍然依据某些日常知识,认定相关事件对保险事故具有严重影响,例如:

  • 熊笑梅等诉泰康人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案中,法院认为再生障碍性贫血对罹患白血病有严重影响;
  • 中国平安人寿保险股份有限公司敦化支公司与彭春雷保险合同纠纷上诉案 (2014)延中民二终字第58号案中,认定黄疽型肝炎对肝硬化有严重影响;
  • 赵本立等与新华人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷上诉案 (2012)东中法民二终字第1040号中,认定周围型肺癌对肺癌有严重影响。

另外,有部分判决书显示,法院在进行认定时,似乎并不完全按照上述因素做出判断,还可能综合考虑某些特殊因素(例如:保险人的健康询问是否规范、投保人的医疗专业知识等等),再根据案件整体的公平、合理性,做出判决。例如:

  • 曾谷芬等与中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司等人寿保险合同纠纷上诉案 (2013)沪二中民六(商)终字第283号,虽然投保人提供了复旦大学上海医学院法医学系出具的“咨询意见书”,认为“系统性红斑狼疮”与被保险人因“肺部感染后心肺功能衰竭死亡”并无“直接关系”,但是,法院仍然认为可能有“间接关系”及“严重影响”,并就此认定保险人“有权解除合同,并不承担保险理赔之责。”在此案件中,投保人实际上承担起举证责任并且提供了专家意见,而法院对法律要求的“严重影响”或“因果关系”的解读也相当宽泛,将“间接关系”包含其中。但是,可以注意到,在该案中有一个对投保人较为不利的特殊因素,即该案中被保险人“系医生,对疾病专业的认知比常人更准确”,作为其配偶的投保人亦推定对其病史知情,因而,其应当了解“红斑狼疮这种较为严重的疾病会对保险合同的承保或提高费率有影响”,在综合衡量之下,可能投保人也较难以对隐瞒该等病史的行为完全免责。
  • 中国平安人寿保险股份有限公司湖州中心支公司长兴县营销服务部与罗旭芳人寿保险合同纠纷上诉案 (2012)浙湖民终字第467号中,法院认为并无证据证明被保险人的“猝死”与被保险人原有的“高血压危象、高血压3级极高危组,脂肪肝”的病情存在必然联系,即便承认被保险人原有的病症是猝死的原因之一,但也并非必然原因。在此,法院对法律要求的“严重影响”做出了较为狭义的界定。而该案中存在保险人“健康询问完全是浮于表面形式,并未真正落实”的情况,保险人的该等情况,在综合衡量之下,对投保人未能如实陈述也有一定的责任。
  • 中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司与陈某某人身保险合同纠纷案 (2012)南民商终字第300号中,认定无证据证明“脑中风后遗症是由血压高、肝炎所引起”,但也认可高血压是脑中风后遗症的一个因素,但是“两者没有必然的因果关系”。在本案中,法院也对“严重影响”做出了较为狭义的界定。与上一个案件类似,本案中同样存在保险人未能“尽到了询问义务”的情形。

以上案件则表现出,在保险争议“因果关系”相关的判定中,除非有明确的法律规定,否则确实存在相当的自由裁量空间。

因为

除了本文讨论的上述因素之外,亦不能排除法院在案件的审理过程中,会基于案件的实际情况及法官对所谓“严重影响”、“因果关系”的解读,而将其他因素纳入考量范围。所以,在总体把握法律对如实告知项下的因果关系的方向性要求的前提下,参考本文所讨论的诸个因素,并需多方面考虑案件的各种相关因素,以最终判断未如实告知的事实与保险事故发生之间的关系。

因为《保险法》第十六条关系重大,涉及到投保人的主要义务之一—如实告知义务,同时也与保险人的合同解除权密切相关,所以有必要以司法解释或者指导案例的方式对何谓“对保险事故的发生有严重影响”的情形进行进一步明确。