贾辉,北京德恒律师事务所合伙人律师

基本案情

2008年3月28日,赵某所在的单位上海沪能防腐隔热工程技术有限公司为其34名员工向平保上海公司投保团体意外保险,赵某为被保险人之一。2008年5月8日,被保险人赵某被重物砸伤左足背。5月13日下午,赵某于上海市闵行区吴泾医院接受手术治疗,当天晚上死亡。吴泾医院出具的居民死亡医学证明书记载的死亡原因为脑疝、脑血管意外。6月16日,上海交通大学医学院病理学教研室尸检报告结论为,“临床诊断:猝死(左跖骨骨折固定术后)”、“严重的脑出血和急性心肺功能衰竭是引起死亡的主要原因”。2008年11月18日,上海市徐汇区医学会出具《医疗事故技术鉴定书》,结论为“赵某与上海市闵行区吴泾医院医疗争议不构成医疗事故”。2009年4月16日,赵某的亲属向平保上海公司申请理赔,要求给付意外身故保险金人民币20,000元,平保上海公司于5月8日以被保险人身故属疾病因素、非合同约定之意外伤害为由拒绝理赔。随即赵某的亲属以平保上海公司为被告提起本案诉讼。

法院裁判

原审法院认为,根据医疗机构作出的死亡证明和尸检报告,被保险人赵某的死亡原因为“脑疝、脑血管意外”、“严重的脑出血和急性心肺功能衰竭”、“猝死”,可以得出结论被保险人的死亡是由于疾病造成,不符合保险合同约定的“遭受意外伤害事故”,故对原告要求平保上海公司支付意外身故保险金的请求不予支持。

赵某亲属不服,上诉至上海市第二中级人民法院,上诉称:被上诉人并无确切证据证明被保险人的死亡原因系疾病。首先,死亡证明虽记载被保险人的死亡原因是脑血管意外引发脑疝并进而致死,但这是吴泾医院根据临床表现所作的初步推断,此推断已被尸检报告结论推翻。其次,原审判决将尸检报告中临床诊断部分关于猝死(左跖骨骨折固定术后)的记载内容认定为报告的结论属于明显错误。再次,原审判决对尸检报告的结论未能作出正确及完整的理解。  

被上诉人平保上海公司答辩称:一、尸检报告记载被保险人的临床诊断为“猝死”,死亡原因是严重脑出血和急性心肺功能衰竭,而不是因意外死亡。二、上诉人关于“被上诉人因意外伤害导致足部骨折,骨折导致脂肪栓塞,脂肪栓塞导致脑出血”的主张不能成立。尸检报告中明确记载“未见明确的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根据保险合同的近因原则,被保险人系因脑出血死亡,与其遭受的意外事故无关,其死亡原因应为疾病而不是意外。四、上诉人认为死亡证明与尸检报告不一致的意见错误。

2010年4月14日,二审法院作出终审裁决,认为:本案争议焦点是被保险人的死亡是否属于团体人身险合同约定的意外身故。被保险人死亡的主要原因系脑出血和急性心肺功能衰竭引起。虽然尸检报告的小结中提到被保险人“脑、肺的病理表现仍提示有急性栓塞的可能。尚请结合临床进行分析”。而临床诊断被保险人系猝死,尸检报告对其死亡主要原因的结论仍为脑出血和心肺功能衰竭引起。我国保险法规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故,保险人按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。现上诉人并无证据证明被保险人因脑出血和心肺功能衰竭而死亡与其八天前在工作中遭受意外导致的左趾骨骨折之间存在直接因果关系,故上诉人认为被保险人的死亡系本案所涉保险合同约定的意外身故,并无事实和法律依据,故判决不支持上诉人要求被保险人支付意外身保险金的上诉请求,驳回上诉,维持原判。

案例评析

本案的焦点在于被保险人赵某的死亡是否属于其团体人身险合同约定的意外事故,笔者认为主要包括以下三个法律问题:(一)是否存在属于保险责任范围内的意外事故;(二)是否发生保险责任范围内的人身意外伤害;(三)意外事故与意外伤害之间是否存在因果关系。

(一)是否存在属于保险责任范围内的意外事故

意外事故通常指外来的、剧烈的、偶然性的、造成人身伤害的事件。本案中,赵某所投保的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》中规定,“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。外来性、剧烈性和偶然性是意外事故的特点。在判断所发生事故是否属于保险责任范围内的意外伤害事故时,应注意以下几个问题:

1.意外事故是否发生于保险责任期间内

应区别保险合同期间和保险责任期间。保险合同期间指的是保险合同的有效期间,一般自保险合同生效之日起,直到特定期间结束为止,如1年或5年。保险责任期间指的是保险合同中约定的保险公司承担保险责任的期间。如在本案中,赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》规定,“被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,本公司按其保险金额给付‘意外身故保险金’,对该被保险人保险责任终止”。这里的“自事故发生之日起一百八十日内”即保险责任期间。本案中,赵某死亡是发生在其在工作中被意外砸伤左脚的八天后,属于自事故发生之日起一百八十日内,故属于保险责任期间内。

2.意外事故属于保险责任范围内还是免责范围内

应注意所发生事故是否是保险合同所规定责任范围内的意外事故,而非保险合同免责范围内的事故。对于意外伤害保险而言,被保险人故意不当行为(如被保险人故意自伤,酒后驾驶,殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品等)或疾病所引发的人身伤害一般属于免责范围内。其他常见的免责事件包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害,被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动,战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,核爆炸、核辐射或核污染等。在本案中,被保险人赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》也规定,“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”,故意外砸伤左脚背属于保险责任范围内的意外事故,但疾病则属于免责范围。

(二)是否发生保险责任范围内的人身意外伤害

人身意外保险合同一般明确规定属于保险责任范围的人身伤害所需要达到的残疾程度和相应的给付比例。如《泰康如意宝意外伤害保险条款》(2009年8月向中国保监会备案)中明确规定共包括七个残疾等级和相应赔付比例的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和包括烧伤部位和占体表皮肤面积比例及相应的赔付比例的《意外事故烧伤保险金给付表》。只有达到保险合同所规定的伤残程度,才属于保险责任范围内的意外伤害。在2009年12月18日由昆明市中级人民法院判决的“中国人寿保险股份有限公司昆明分公司与朱彦百等保险合同纠纷上诉案”中,法院认为“被上诉人朱彦百虽经鉴定为四级伤残,但其所受伤害并不符合保险合同第二十八约定的明确列举的七种情况,不符合合同约定的高度伤残的情形”,故判定保险公司不需承担保险责任。本案中,赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》中明确包括“意外身故保险金”,而赵某在工作中意外砸伤左脚后最终导致身故,该身故后果属于其保险合同责任范围内的人身意外伤害。

(三)意外事故与人身意外伤害之间是否存在因果关系

发生保险责任范围内的意外事故和人身意外伤害不必然导致保险公司必须承担保险责任,还要证明意外事故和人身意外伤害之间存在因果关系。因果关系指的是先后相继出现的客观现象之间的引起与被引起的关系,先出现的引起某种现象的为原因,后被导致的现象为结果。近因原则是分析是否存在因果关系时的主要方法之一。

近因的概念源于英美法,一般理解为造成保险标的损失的最直接、最有效、最有影响力,起到主导作用或支配作用的原因。在Ore v. Aetna Life Ins Co 案件中,如果一个原因存在合理可能性会导致损失,则该原因被视为近因。而在Leyland Shipping Co Ltd v Norwich Union Fire Ins Sy Ltd 案件中,则否定了从时间点的角度认为最后发生的原因就是近因的观点。即近因的判断标准不是从时间上看是否是最后发生的,而是看是否是主导性、有效的原因,其发生是否将合理可能地导致损失不可避免地发生。

近因这一概念曾出现在2003年最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》中,其中第十九条规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。在实践中,一些法院也采用了类似的观点和方法。如在北京市昌平区人民法院于2009年11月9日判决的“韩桂兰等诉中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司等保险合同纠纷案”中,法院认定:

医疗机构的病历记载及诊断并不能排除被保险人系因发生意外摔倒造成此后的系列症状直至最后死亡结果的发生,两者并不矛盾,本院分析认为依据现有证据可以确认被保险人在死亡前发生了意外摔伤事件,而该事件发生后被保险人健康迅速恶化并导致死亡,就此可以依据高度盖然性的证据标准和相当因果关系的理论推断认为,意外摔伤事件的发生是导致被保险人死亡的起因。这里所用到的“高度盖然性的证据标准和相当因果关系的理论推断”,即与近因原则中的“合理可能性导致损害”的理念基本相同。

在本案中,保险公司辨称:被保险人受伤时只伤到左足背,长达八天后因出血和心肺功能衰竭死亡,故其死亡与左足背受伤没有任何关系。《临床内科学》载明导致脑出血的病因均是疾病,不存在意外伤害的可能。而保险关系中适用的近因并非指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。即危险事故的发生与损失结果的形成须有直接的因果关系,保险人才对发生的损失承担补偿责任。如果被保险人的死亡是多种原因导致的结果,那脑出血才是最直接、最有效的起主导作用的原因,而这一原因正属于保险合同中约定责任免除的范围。法院基本认同了保险公司的辩护意见,认为被保险人死亡的主要原因系脑出血和急性心肺功能衰竭引起。上诉人并无证据证明被保险人因脑出血和心肺功能衰竭而死亡与其八天前在工作中遭受意外导致的左趾骨骨折之间存在直接因果关系,故上诉人认为被保险人的死亡系本案所涉保险合同约定的意外身故,并无事实和法律依据。

笔者基本同意上述意见。从近因原则的角度来看,意外砸伤左足背通常来讲似乎不存在合理可能性会直接导致死亡,也不存在合理可能性导致脑出血不可避免地发生进而导致死亡,因而除非有明确相反的证据证明存在因果关系外,不宜认定为导致赵某身故的近因。故赵某的死亡应主要归因于脑出血,属于疾病,从而属于意外伤害保险的免责范围。然而,如果本案赵某是被意外砸伤头部而非左脚背,判决的结果可能会相反,因为意外砸伤头部通常会被认为存在合理可能性直接或间接导致死亡。