In een recent arrest (ECLI:NL:HR:2018:469) schept de Hoge Raad duidelijkheid over de wijze waarop het Zorginstituut Nederland (ZiN, voorheen het CVZ) en zorgverzekeraars het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ moeten beoordelen bij het bepalen van een aanspraak op een bepaalde vorm van zorg. Bij het ontbreken van kwalitatief goed wetenschappelijk bewijs en bewijs van lagere orde, mag het Zorginstituut Nederland (en de zorgverzekeraar) concluderen dat een zorgvorm niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en dus niet behoort tot het verzekerde pakket.

In desbetreffende zaak tussen zorgverzekeraar Menzis en een verzekerde werd door de behandelend arts een specifieke herniaoperatie (PTED) voorgeschreven. Op voorhand was er contact tussen de verzekerde en Menzis, waarin laatstgenoemde met verwijzing naar verscheidene oordelen van het ZiN (destijds nog het CVZ), heeft aangegeven dat deze operatie bij de huidige stand van de wetenschap en praktijk niet wordt gezien als gebruikelijke zorg en dus niet wordt vergoed. Desondanks heeft de operatie plaatsgevonden en heeft de verzekerde het daarmee gemoeide bedrag bij Menzis gedeclareerd. Nadat Menzis de geleverde zorg weigerde te vergoeden, startte de verzekerde een procedure.

Het ZiN is verantwoordelijk voor het bevorderen van eenduidige uitleg over de door zorgverzekeraars te leveren prestaties. Daarnaast beoordeelt het ZiN of een behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Dit oordeel komt tot stand door het raadplegen van literatuuronderzoeken, wetenschappelijke onderzoeken en het analyseren van meningen van specialisten, de expert opinions. In deze kwestie had het ZiN geoordeeld dat de operatie niet tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, omdat geen studies van voldoende niveau waren gepubliceerd (noch ander bewijs van lagere orde voorhanden was) waaruit zou blijken dat deze ingreep wel behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Het Hof was van oordeel dat Menzis die bevinding niet zomaar mocht overnemen, omdat de beschreven beoordelingswijze van het ZiN onjuist zou zijn geweest.

De Hoge Raad zet het oordeel van het Hof opzij. Het ZiN moet zich, bij de beantwoording van de vraag of een bepaalde zorgvorm behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, baseren op kwalitatief verantwoorde studies en, als die ontbreken, op ‘evidence’ van lagere orde. Als ook dat ontbreekt mag het ZiN concluderen dat de betreffende zorgvorm niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Het ZiN hoeft in beginsel geen rekening te houden met van de heersende leer afwijkende opvattingen of met in de praktijk uitgevoerde behandelingen. Het gaat er immers om of de zorgvorm behoort tot de ‘evidence based medicine’.

Met deze uitspraak geeft de Hoge Raad eindelijk duidelijkheid over hoe het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ door het ZiN en door zorgverzekeraars moet worden beoordeeld en oordeelt de Hoge Raad dat een zorgverzekeraar geen verzwaarde stelplicht en bewijslast heeft omtrent dit criterium.