Zowel de Autoriteit Consument en Markt (“ACM”) als de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) staan in 2019 voor tal van uitdagingen. Vragen als gevolg van onder andere stijgende zorgkosten, personeelstekorten in de zorg, aanhoudende wachttijden en zorgfusies leggen druk op de toezichthouders. De verwachtingen zijn hooggespannen. De vraag is of ACM en de NZa alle uitdagingen tijdig het hoofd weten te bieden.

Intensivering fusietoetsing zet in 2019 door

ACM deed in 2018 suggesties om bepaalde zorgfusies stringenter te toetsen. Minister De Jonge van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (“VWS”) verricht nu nader onderzoek of zorgfusies waarbij een partij met aanmerkelijke marktmacht (“AMM”) betrokken is te verbieden. De Jonge vraagt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (“IGJ”) nader te onderzoeken of IGJ de kwaliteit of veiligheid van zorg na een fusie kan voorspelen. De minister komt begin 2019 terug op deze verkenningen. De Jonge ziet zelf geen heil in het integraal verbieden van fusies die leiden tot een bepaalde schaalgrootte of de introductie van een verplichting voor zorgaanbieders met een machtpositie om bepaalde zorg af te stoten. Wat hier ook van zij, voor fuserende zorgaanbieders en investeerders in de zorg is het devies: bereid een overname, fusie of samenwerking goed voor. In 2019 zal sprake zijn van verdere intensivering door ACM van het fusietoezicht in de zorg. ACM heeft verscherpte aandacht voor de risico’s van ziekenhuisfusies. Ook verdiept ACM zich in 2019 in effecten van fusies in de geestelijke gezondheidzorg (“GGZ”) en de thuiszorg. Hoewel hiermee het wettelijk toetsingskader van ACM nog niet is gewijzigd, lijkt ACM al uit te stralen zorgfusies zeer kritisch tegemoet te willen treden. ACM wil data een nog grotere rol laten spelen bij zorgfusietoetsing. ACM’s zorgfusiecontrole sluit naar eigen zeggen sinds december 2018 beter aan bij de vraag van patiënten. In dat kader verplicht ACM de gevolgen van een zorgfusie voor verschillende patiëntgroepen in het ACM-meldingsformulier te duiden. ACM bekijkt dan per aparte productmarkt wat de gevolgen zijn van een fusie van ziekenhuizen of zelfstandig behandelcentra. Wat ook zij ACM’s uitstraling om zorgfusies kritischer te willen toetsen, het wettelijk toetsingskader dat ACM voor zorgfusies heeft is nog niet aangepast. Ook in 2019 zullen zorgfusies die leiden tot hoge gezamenlijke marktaandelen bij ACM worden gemeld en net als in 2018 zullen er gevallen zijn waarbij die toch worden goedgekeurd.

Overheveling fusietoetsing NZa naar ACM mogelijk in 2020

Al sinds 2016 bestaat een wetsvoorstel om zorgfusies niet langer volgtijdig door de NZa en ACM te laten toetsten. ACM zou zowel de zorgspecifieke fusietoets als de mededingingsrechtelijke toets gaan uitvoeren. Lees hier en hier over deze beoogde overheveling en de beoogde nieuwe (omzet)drempels die daarbij gelden. Zou dit wetsvoorstel in 2019 eindelijk door de Senaat worden aangenomen, dan eindigt op zijn vroegst op 1 januari 2020 de dubbele zorgfusietoets door de NZa en ACM.

Misbruik machtspositie en naleving kartelverbod door ACM

Op het gebied van misbruik machtspositie wordt in 2019 met name als het gaat om dure geneesmiddelen een beroep op ACM gedaan, zie daarover deze blog. In 2019 zet ACM meer dan voorheen in op naleving van het kartelverbod in de zorg. ACM meldde zorgverzekeraars al dat zij het kartelverbod moeten naleven bij “onderling overleg” tijdens zorginkoop. Recent maakte ACM duidelijk huisartsen te monitoren op naleving van het kartelverbod. Uit enquêteresultaten zou volgen dat één op de vijf huisartsen patiënten wel eens weigert, wat in strijd is met de mededingingsregels. ACM bestuurder Snoep meldde vervolgens dat als huisartsen hun gedrag niet aanpassen er boetes volgen. ACM benadrukte naar aanleiding van concurrentiespelregels voor de zorgverkoop van de Landelijke Huisartsen Vereniging (“LHV”) dat concurrenten ook bij de zorgverkoop mogen samenwerken, maar niet ten aanzien van het verkrijgen van meer onderhandelingsmacht. Voor wat zorgaanbieders bij de zorgverkoop 2020 samen mogen doen, zie www.zorgcontractering.com. ACM zet in 2019 niet alleen in op handhaving, maar er komt ook voorlichting. Om barrières bij regionale samenwerking in de zorg weg te nemen, brengt ACM aankomende zomer een leidraad uit over samenwerking bij regionale herschikking.

Vergoeding ongecontracteerde zorg ‘hot topic’ in 2019

Ook in 2019 klinkt de politieke roep om ongecontracteerde zorg aan banden te leggen onverminderd hard. De verlaging van de vergoeding voor ongecontracteerde zorg leidt geregeld tot conflicten. VWS werkt nu aan een wetswijziging om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg met name in de wijkverpleging en de GGZ vast te leggen. Het wetsvoorstel wordt in het vierde kwartaal van 2019 verwacht. Tot het voorstel daadwerkelijk een ingevoerde wet is, dient de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te worden ontleend aan de rechtspraak. Daarin is bepaald dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg geen feitelijke ‘hinderpaal’ mag vormen voor patiënten, waardoor hun vrije artsenkeuze wordt belemmerd. Een ‘vlaktaks’ (generiek kortingspercentage) is daarbij niet toegestaan volgens de rechter. Bij het bepalen van de vergoeding moet rekening worden gehouden met de feitelijke (inkoop)kosten per zorgtype. Deze kosten worden afgeleid uit het gewogen gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm. De NZa wees zorgverzekeraars in 2018 op het feit dat zij transparantie moeten betrachten over de vergoeding van (on)gecontracteerde zorg. Ook in dit dossier liet de NZa in 2018 boetes achterwege. Zoals wij in 2018 berichtten, kunnen boetes van de NZa bij herhaling in 2019 niet uitblijven.

Geloofwaardig NZa-toezicht bij zorginkoop op zorgverzekeraars dringend nodig

De aanhoudende lobby van Zorgverzekeraars Nederland (“ZN”), zorgverzekeraars en de politieke druk om ongecontracteerde zorg aan banden te leggen heeft een keerzijde. Wanneer zorgaanbieders geprikkeld moeten worden om alleen gecontracteerd te (blijven) werken is het logisch dat er sprake is van een ordelijke verloop van het contracteerproces en effectief toezicht van de NZa daarop. Dat vergt adequate handhaving van de naleving door zorgverzekeraars van de NZa Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”). Drie jaar na de invoering van de Regeling zorginkoop blijkt kennis van deze dwingende contracteerregels bij zorgverzekeraars minimaal te zijn. Zo zijn herhaalde schendingen door diverse zorgverzekeraars van deze dwingende NZa regels geen uitzondering. Alleen al in de paramedische zorg ontving de NZa in 2018 van 385 verschillende zorgaanbieders ruim 800 klachten over zorgverzekeraars. Dat deze opgave van de NZa het topje van de ijsberg is, lijkt te volgen uit dit bericht en de klachten van mondzorgbrancheverenigingen ANT en KNMT ten aanzien van VGZ. In een aantal dossiers voert de NZa een nader onderzoek uit naar de contractering door verzekeraars. De vraag in dit kader in 2019 is niet of, maar wanneer de NZa boetes zal opleggen aan zorgverzekeraars. Zij kregen van de NZa ondertussen al de opdracht de zorginkoop te verbeteren. De praktijk van de afgelopen jaren wijst uit dat zonder afschrikwekkende boetes dit niet vanzelf lukt.

Terwijl de NZa handen te kort komt om naleving van dwingende NZa-regels door verzekeraars af te dwingen, vroeg de NZa recent om nog meer bevoegdheden om zorgaanbieders te kunnen controleren. De NZa wil de naleving van de Zorgbrede Governancecode bij zorgaanbieders kunnen afdwingen. Gezien de aanhoudende schendingen van dwingende NZa-regels bij de zorginkoop en informatievoorziening door zorgverzekeraars rijst de vraag waarom de NZa de aandacht wil verleggen naar de zorgaanbieders. Waarom vraagt de NZa niet (ook) om de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap te kunnen handhaven? Daarin staan regels die zorgverzekeraars dienen te volgen vis-à-viszorgaanbieders en verzekerden. De NZa weet al jaren dat zorgverzekeraars die regels bij herhaling niet willen naleven, zie hier, hier, hier en hier. Zou de NZa er in 2019 niet in slagen de proactieve naleving van dwingende regels door zorgverzekeraars, zoals de NZa Regeling zorginkoop en de Regeling informatievoorziening ziektekostenverzekeraars aan consumenten af te dwingen dan rijst wederom de vraag of de NZa nog wel de zelfverklaarde onpartijdige en geloofwaardige toezichthouder is.

Wachttijden en keuzevrijheid in de zorg: toezicht zorgplicht cruciaal

De handhaving van de zorgplicht van zorgverzekeraars (artikel 11 Zorgverzekeringswet), de hoeksteen van ons zorgstelsel, wint in 2019 verder aan belang. In 2018 werd de wachttijdenproblematiek in onder andere de GGZ niet opgelost. Dit ondanks het hoofdlijnenakkoord, waarin het streven om wachttijden terug te dringen is opgenomen. De maximale wachttijd waarbinnen een patiënt een GGZ-behandeling moet krijgen (de zogenaamde Treeknormen) worden in veel gevallen nog steeds overschreden. Het NZa toezicht lijkt zich voornamelijk te richten op zorgaanbieders. Zorgaanbieders moeten duidelijker communiceren wat de wachttijden voor zorg zijn, zo vindt de NZa. Dat is slechts een deel van het probleem want de ondermaatse contractering (zoals opleggen van te lage omzetplafonds), door zorgverzekeraars vormt de kern van het probleem. Dat staatssecretaris Blokhuis van VWS aanstuurt op adequaat toezicht door de NZa op de correcte naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars is dan ook logisch. Nu de Treeknormen stelselmatig niet worden gehaald, is ook hier het wachten op de maatregel die de NZa treft jegens zorgverzekeraars. De NZa kan bij handhaving van de zorgplicht geen boetes opleggen aan zorgverzekeraars. Wanneer in 2019 het politieke geduld op is, rijst de vraag waarom de NZa eerder heeft gevraagd om bevoegdheden om zorgaanbieders te toetsen aan de Zorgbrede Governancecode, maar niet vraagt om effectieve sanctiemogelijkheden om schendingen van de zorgplicht door zorgverzekeraars te bestraffen. Dat effectief toezicht op de zorginkoop zoals door middel van handhaving van de zorgplicht cruciaal is, legde ACM onlangs bloot. ACM zet in op het versterken van de vrijheid voor consumenten bij de keuze voor een huisarts. ACM signaleerde daarbij ook dat uit onderzoek volgt dat huisartsen patiënten weigeren, omdat hun praktijk vol is. ACM lijkt nog niet met de NZa de oorzaak daarvan weg te willen nemen, zoals met de handhaving van de zorgplicht. Gemis aan aandacht hiervoor zal in 2019 gezien de maatschappelijke en politieke druk die er is, niet worden getolereerd.

Voor alle informatie over een bedrijfsbezoek van ACM en de Europese Commissie zie invalacm.nl