Geregeld verschijnen zorgwekkende berichten in de media over oplopende wachtlijsten in de ggz, gedwongen patiëntenstops (zie ook hier en hier) en over de bereikbaarheid van adequate spoedzorg (zie ook hier en hier). Bij deze zaken rijst vaak de vraag wat de rol en wettelijk taak is van de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”). De NZa houdt exclusief toezicht op de correcte naleving van de zorgplicht als vermeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”). Alle zorgverzekeraars hebben op grond van dit artikel een zorgplicht. De zorgplicht houdt in dat de zorgverzekeraar er zorg voor draagt dat zijn verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waarop zij conform hun (basis)verzekering recht hebben. Dat kan de zorgverzekeraar doen door (i) zelf zorg te leveren (hetgeen in de praktijk zelden tot nooit gebeurt) of (ii) er voor te zorgen dat hij voldoende zorgaanbieders contracteert die deze zorg uitvoeren (naturaverzekering) dan wel de kosten vergoedt voor deze zorg (restitutieverzekering). De zorgplicht is dus de facto een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraar rust. De NZa controleert of een zorgverzekeraar voldoende zorg inkoopt of vergoedt, zodat zijn verzekerden de zorg krijgen waarop zij recht hebben (zie ook deze blog en deze blog).

NZa ziet aandacht voor handhaving van de zorgplicht stijgen De laatste jaren concludeert de NZa steevast dat de zorginkoop en naleving van de zorgplicht op orde is. De NZa trad dan ook de afgelopen ruim tien jaar niet sanctionerend op in het kader van handhaving van de zorgplicht. Dat dit niet betekent dat de zorgplicht ook daadwerkelijk wordt nageleefd, is alom bekend. Terwijl onder andere in de GGZ de wachttijden opliepen, stelde (voormalig) minister Schippers in juli 2017 daarover vast: “De beschikbaarheid van geld is overigens niet het probleem, de sector heeft een macro-onderschrijding van 288 miljoen. Schippers heeft besloten dat dit bedrag beschikbaar blijft voor de sector om de afspraken te realiseren. De eerste resultaten moeten al voor Kerst 2017 zichtbaar zijn; binnen een jaar (vóór 1 juli 2018) moet de problematiek opgelost zijn. […] Schippers is blij dat het gelukt is om met al deze partijen tot afspraken te komen: “De urgentie wordt door het maken van deze afspraken door iedereen onderschreven, te lange wachtlijsten moeten binnen een jaar tot het verleden behoren. Er is genoeg geld, we houden ieder jaar over. Het gaat vooral om samenwerking, en er met z’n allen prioriteit aan geven”. Zelfs na een door de NZa zelf geconstateerde overschrijding van de Treeknormen ging de NZa in 2017 niet over tot sanctionering van de zorgplicht. De NZa gaf in 2017 wel een waarschuwing aan de zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen. De handhaving van de zorgplicht van zorgverzekeraars (artikel 11 Zorgverzekeringswet), de hoeksteen van ons zorgstelsel, wint verder aan belang. In 2018 werd de wachttijdenproblematiek in onder andere de GGZ niet opgelost. Dit ondanks het hoofdlijnenakkoord, waarin het streven om wachttijden terug te dringen is opgenomen. De maximale wachttijd waarbinnen een patiënt een GGZ-behandeling moet krijgen (Treeknormen) worden in veel gevallen nog steeds overschreden. Het NZa-toezicht lijkt zich tot op heden voornamelijk te richten op zorgaanbieders. Zorgaanbieders moeten duidelijker communiceren wat de wachttijden voor zorg zijn, zo vindt de NZa. Dat is slechts een deel van het probleem, want de ondermaatse contractering (zoals opleggen van te lage omzetplafonds), door zorgverzekeraars vormt de kern van het probleem. Dat staatssecretaris Blokhuis van VWS aanstuurt op adequaat toezicht door de NZa op de correcte naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars is dan ook logisch. Nu de Treeknormen stelselmatig niet worden gehaald, is ook hier het wachten op de maatregel die de NZa treft jegens zorgverzekeraars. De NZa kan bij handhaving van de zorgplicht geen boetes opleggen aan zorgverzekeraars, maar wel een aanwijzing geven of last onder dwangsom opleggen en deze maatregelen openbaar maken.

Parallellen met gemis aan effectieve aanpak door NZa van groeiende polisjungle en handhaving dwingende zorginkoopregels De houding van de NZa bij de handhaving van de zorgplicht vertoont sterke gelijkenis met aanpak bij de polisjungle. In een rapport uit 2017 van de Autoriteit Consument & Markt (“ACM”) en de NZa over de polisjungle wordt vastgesteld dat de NZa bestaande regels nog niet heeft gehandhaafd en wordt geopperd dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) kan handhaven (zie p. 41 e.v.). Precies daar wringt ook bij het NZa toezicht op de zorginkoop en de handhaving van de zorgplicht de schoen. De NZa en ACM stellen overigens in 2019 nog steeds vast dat er sprake is van een (groeiende) polisjungle. Zo meldde de NZa recent nog: “Wij vinden het wenselijk dat de zorgverzekeraars heroverwegen om nagenoeg gelijke polissen te schrappen.” ACM en de NZa treden daar nog steeds niet effectief tegenop, zie ook deze blog. Dat is vreemd want waarom de polisjungle verder laten groeien terwijl de NZa (art 40 Wmg) zorgverzekeraars kan dwingen schijnkeuze direct te beëindigen. Maar ook andere regels die zien op zorgverzekeraars handhaaft de NZa niet effectief. Zo is de NZa tot op heden niet (snel) bereid actief en adequaat handhavend op te treden tegen het schenden van regels door zorgverzekeraars bij de zorginkoop (“Regeling zorginkoop”). De NZa kiest daar voor de inzet van waarschuwingen (terwijl boetes ook mogelijk en in veel gevallen ook op zijn plaats zijn). De meest recente waarschuwing voor Zorg en Zekerheid is de vijfde formele waarschuwing van de NZa voor zorgverzekeraars in 2019. De NZa waarschuwde in 2019 eerder al de zorgverzekeraars CZ, VGZ (2x) en DSW vanwege schendingen van de Regeling zorginkoop. De NZa legde eerder aan DFZ (onderdeel van Zilveren Kruis) wel een boete op voor een schending van de Regeling zorginkoop. Lees hier, hier en hier meer daarover. De NZa heeft nu bij herhaling kenbaar gemaakt strenger op te treden tegen overtredingen van de Regeling zorginkoop door zorgverzekeraars. Gezien de frequentie van de reeds door de NZa geconstateerde schendingen is dat een noodzakelijke stap in de goede richting als het om effectief NZa toezicht op het zorginkoopproces gaat. Voor de NZa was het bij deze dossiers overigens geen kwestie van niet kunnen beboeten, maar van het niet willen beboeten van zorgverzekeraars. Die houding is opvallend want ondertussen slaagt de NZa er al jaren in om met stevige boetes sanctionerend op te treden tegen zorgaanbieders: zie bijvoorbeeld hier, hier, hier, hier, hier en hier.

NZa signaleert al jaren problemen met wachtlijsten, maar grijpt niet in Niettemin lijkt de NZa bij zorgverzekeraars dichter op de bal te willen gaan zitten. De NZa publiceerde eind 2017 haar nieuwe Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (“Toezichtkader zorgplicht”). Daarin stelt de NZa meer principle based toezicht toe te passen. Die handhavingsstrategie is volgens de NZa gericht op het voorkomen en oplossen van problemen bij de zorgplicht. Dat de NZa wil voorkomen in plaats van genezen is een goede aanpak die in het belang is van de consument die de NZa bij haar taakuitoefening centraal moet stellen. Het is al jaren vaste prik dat zorgverzekeraars contracten met (omzet)plafonds opleggen aan zorgaanbieders. Als die plafonds te krap dreigen te zijn om voor zorgaanbieders aan de daadwerkelijke zorgvraag te voldoen, moet de zorgverzekeraar tijdig handelen. Tijdig bijcontacteren door zorgverzekeraars is een oplossing aldus de NZa. De NZa heeft daarbij wel geconstateerd dat dit proces bij zorgverzekeraars nog niet goed gaat. De NZa concludeert bijvoorbeeld naar aanleiding van de Monitor Contractering ggz in mei 2019: “Als een zorgaanbieder het plafond bereikt, kan de zorgverzekeraar verzekerden verwijzen naar een andere zorgaanbieder, of het plafond verhogen. In onze monitor constateren we dat de bijcontractering niet altijd soepel verloopt. We zien dat zorgverzekeraars vaak lang doen over de beoordeling van zo’n verzoek. Dat moet beter. Ook kan het proces van bijcontractering duidelijker. Zorgaanbieders kunnen op hun beurt op tijd aangeven dat ze verwachten het plafond te bereiken.” Past een zorgverzekeraar een dergelijke aanpak structureel toe terwijl, (zoals voormalig minister Schippers meldt er genoeg geld is), en er wachtlijsten (kunnen) ontstaan, dan doet dat op zijn minst genomen de vraag rijzen of die verzekeraar wel op een passende wijze invulling geeft aan zijn zorgplicht. De NZa zou indachtig haar principle based handhavingsstrategie (die gericht is op het voorkomen en oplossen van problemen), bij de zorgplicht dergelijke praktijken op zijn minst genomen eens kritisch onder de loep moeten nemen. Zo is te voorkomen dat er over een jaar (net als bij de polisjungle) een rapport verschijnt waarin achteraf wordt vastgesteld dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) had kunnen handhaven.

Effectief toezicht NZa op regierol zorgverzekeraars cruciaal voor werking zorgstelsel De NZa is een cruciale speler als het gaat om de goede werking van ons zorgstelsel en de handhaving van daarvoor essentiële zaken zoals de zorgplicht. De NZa weet inmiddels op basis van ervaring dat als de NZa aan zorgverzekeraars jaar in jaar uit vraagt om zaken uit eigen beweging aan te passen dat dit niet (snel) of vanzelf wordt opgevolgd. De polisjungle is daarvan een voorbeeld. De Regeling zorginkoop (die de niet-bindende Good Contracting Practices die niet werden opgevolgd door zorgverzekeraars hebben aangevuld), is een ander voorbeeld. De zorgplicht die exclusief op de zorgverzekeraar rust is weer een andere voorbeeld. In alle gevallen is de consument de dupe van niet effectieve handhaving door de NZa. Door de polisjungle ontstaat volgens ACM en NZa immers een schijnkeuze. Een schending van de Regeling zorginkoop kan volgens de NZa tot gevolg hebben dat ten nadele van de consument het contacteerproces niet op tijd is afgerond. Een schending van de zorgplicht kan in het ergste geval ernstige gevolgen hebben als de consument niet (tijdig) de zorg ontvangt waar hij wel elke maand verplicht zorgpremie voor afdraagt. Het is kortom de hoogste tijd voor de NZa om over te gaan tot actie bij een voorziebare schending van de zorgplicht. Dat is in het belang is van de consument die de NZa bij haar taakuitoefening centraal moet stellen.

Wat kunnen zorgaanbieders doen bij (dreigende) schending van de zorgplicht? De principle based handhavingsstrategie van de NZa is een gegeven waar zorgaanbieders rekening mee hebben te houden. Het kan raadzaam zijn reeds in een stadium waarin er nog geen sprake is van een daadwerkelijke schending van de zorgplicht door een zorgverzekeraar, maar dat voorzienbaar wel aan de orde komt een stap richting de NZa te zetten en de NZa te informeren over de gang van zaken. Dat geeft de NZa de informatie en ruimte om haar principle based toezicht waar te maken en tijdig in gesprek te gaan met de betrokken zorgverzekeraar. Waar nodig kan de NZa een waarschuwing of aanwijzing te geven aan de betrokken zorgverzekeraar. Is er reeds sprake van een schending van de zorgplicht, dan kunnen aanbieders de NZa verzoeken om handhavend op te treden tegen de verzekeraar in kwestie.

Wat kunnen patiënten(organisaties) doen bij (dreigende) schending van de zorgplicht? De NZa heeft een deel van haar website specifiek ingericht voor patiënten die te maken krijgen met lange wachttijden. Patiënten kunnen wachttijden langer dan de Treeknorm melden bij de NZa bij haar meldpunt. De NZa laat weten op haar website dat patiënten zich daarbij ook kunnen laten vertegenwoordigen: “Als u zelf niet in staat bent met uw zorgverzekeraar of de NZa contact op te nemen, kan iemand anders die u vertegenwoordigt dat ook namens u doen.” Het is voor patiëntenorganisaties dan ook goed mogelijk om meerdere klachten te bundelen en bij de NZa onder de aandacht te brengen.

Wat kan de NZa doen bij (dreigende) schending van de zorgplicht? Naast het effectief en tijdig handhaven van de zorgplicht door middel van een aanwijzing of last onder dwangsom, kan de NZa ook (in de media) een signaal afgeven. Dat doet de NZa immers ook richting zorgaanbieders. Zo vroeg de NZa eerder om wettelijke bevoegdheden om als NZa zorgaanbieders te kunnen aan toetsen aan de Zorgbrede Governancecode. Wat daar ook van zij, opvallend is dat de NZa (nog) niet heeft gevraagd om wettelijke bevoegdheden voor de NZa om zorgverzekeraars te toetsen aan de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap. Ook heeft de NZa nog niet gevraagd om meer effectieve sanctiemogelijkheden om schendingen van de zorgplicht door zorgverzekeraars te bestraffen (zoals het kunnen opleggen van een boete). Kortom, als de NZa de schijn wil vermijden dat de NZa haar aandacht en capaciteit primair op controle van naleving van regels door zorgaanbieders wil richten is er volop werk aan de winkel.