Es normal que un contrato de seguro no dé cobertura a todos los distintos hechos que forman parte de la totalidad del riesgo, ya que ello implicaría que el contrato fuera cada día más oneroso, ante la aparición de riesgos catastróficos o riesgos que por distintos factores no existían antes. En tal sentido, la delimitación del ámbito de cobertura del contrato de seguro se vuelve una situación importante de analizar. Esta delimitación puede llevarse a cabo de dos formas: a) en un sentido positivo, es decir, mencionando expresamente los riesgos que se cubren, o bien, de forma negativa, es decir, refiriéndose expresamente a los riesgos que se excluyen de la cobertura[1].

Las exclusiones de cobertura, o dicho de distintas formas, los no seguros o no garantías son aquellos hechos anticipadamente previstos por el asegurador e informados en la póliza al asegurado, como exceptuados del riesgo cubierto. Hay una voluntad manifiesta del asegurador a no cubrir dicho riesgo en el entendido que no haber tomado a su cargo el mismo implica que no ha percibido prima por éste[2].

Nuestra ley nada se refiere a las coberturas, alcances y exclusiones que debe tener cada tipo de póliza de seguro deforma difusa, por lo que normalmente es el asegurador quien las establece, con la particularidad para nuestro caso, que sobre éstas será la Superintendencia del Sistema Financiero (SSF) que revise si no contravienen las normas establecidas en la ley y en conjunto con la Defensoría del Consumidor que determinen que no vulneran derechos del consumidor. De lo anterior podemos asegurar que tanto la cobertura como la exclusión deben encontrarse formalmente establecidas por la ley o bien estipuladas expresamente en la póliza.

Ante la declaratoria por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por medio de la cual ya considera el brote del nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia. De conformidad con una publicación de la BBC[3], quienes entrevistaron a la académica especialista en enfermedades infecciosas en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Rosalind Eggo, las diferencias entre epidemia, pandemia y endemia son las siguientes:

  1. La infección endémica está presente en una zona de manera permanente, en todo momento durante años y años. Un ejemplo es la varicela en muchos países, donde se registran casos todos los años. O la malaria, que en partes de África es una infección endémica;
  2. Una epidemia es «un aumento de casos seguido de un punto máximo y, luego, una disminución». Explica la experta que es lo que ocurre en los países donde se registran epidemias de gripe cada año: en otoño e invierno aumentan los casos, se llega a un máximo de infecciones y después disminuye.
  3. Por último, la pandemia es una epidemia que ocurre «en todo el mundo más o menos al mismo tiempo». Conforme su significado en el diccionario de la RAE, es “””una enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.”””

Si revisamos nuestras pólizas de salud, normalmente las aseguradoras incluyen entre sus exclusiones expresas un texto igual o muy similar al siguiente:

“”””Por epidemias declaradas por el Ministerio de Salud o bien de la entidad homóloga en cualquier otro país donde el Asegurado se encuentre”””

Basado en esta simple exclusión, gastos médicos derivados de enfermarse por el virus COVID-19 podría dar lugar a que la aseguradora no cubra el evento acaecido, lo que podría ser una vulneración importante por parte de la aseguradora, a los derechos del asegurado por las siguientes razones:

  • En El Salvador, la OMS no es la autoridad facultada para declarar una epidemia. Conforme el Código de Salud, es el Órgano Ejecutivo en el Ramo de la Salud Pública, quién tiene la facultad para poder declarar zona epidémica sujeta a control sanitario, cualquier porción del territorio nacional que dicho Órgano designe y adoptará las medidas extraordinarias que éste aconseje y por el tiempo que la misma señale, para prevenir el peligro, combatir el daño y evitar su propagación (Art. 139 Código de Salud). Tal declaratoria debe hacerse por medio de decreto ejecutivo. Una simple declaración verbal de una autoridad en materia de salud, o del Presidente mismo no es suficiente para ello.
  • El decreto No. 12 emitido por el Consejo de Ministros el día once de marzo de dos mil veinte, no declara expresamente la epidemia. Hace uso de la palabra en el Art. 1 del decreto, pero no se trata de una declaratoria de epidemia per se. Este decreto, lo que declara es el estado de emergencia.
  • La última epidemia que fue aparentemente decretada por el Órgano Ejecutivo en el Ramo de la Salud Pública, fue la “epidemia del Dengue” de septiembre de 2000. Decimos “aparentemente”, porque tampoco hubo un decreto expreso declarando la epidemia, pero si hubo un decreto ejecutivo (No. 85 publicado en el Diario Oficial # 178, Tomo No. 348. Del 25 de septiembre de 2000) por medio del cual el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social creó la “Comisión para la recepción y canalización de ayuda de donantes nacionales e internacionales, Gobiernos, Agencias y Organismos Internacionales para atender a la población que está siendo afectada por la Epidemia del Dengue”

En tal sentido, nuestra legislación impone al asegurador otro tipo de obligaciones, que se refieren más a la protección del asegurado como consumidor. El Art. 19 de la Ley de Protección al Consumidor (LPC) impone obligaciones al asegurador como un proveedor de una clase de servicios financieros (en particular, porque las sociedades de seguros en El Salvador forman parte del sistema financiero local y son reguladas por la SSF). Entre las principales obligaciones que en calidad de sociedad de seguros debe cumplir podemos mencionar: 1) Proporcionar en forma clara, veraz y oportuna toda la información y las explicaciones que el asegurado le requiera en relación con el servicio que el asegurador le ofrece; y 2) Nombrar a un ejecutivo responsable y crear un servicio formal de atención al asegurado para atender los reclamos que les planteen los mismos y establecer los mecanismos y procedimientos correspondientes, con el deber de establecer para ello tiempos de respuesta razonables.

Por ello, es importante conocer bien los derechos, obligaciones, coberturas y exclusiones que emanan de nuestras pólizas de seguro, y tanto asegurado como asegurador deben procurar actuar de buena fe, que es uno de los principios más importantes de la relación de las partes en el contrato de seguro. Lo que implica este principio de buena fe es que las partes deben actuar siempre con rectitud, lealtad, corrección y exactitud. Esto es, mostrar un modo de comportamiento o una regla de conducta que se basa en la seguridad, confianza y colaboración entre las partes tanto en la configuración inicial del contrato como en el fiel cumplimiento de las obligaciones que nace de éste.

Es importante conocer también, el estado actual de una declaratoria de epidemia por la autoridad competente, para determinar con plena convicción, si una póliza de seguro que tenga la exclusión que hemos referido antes, cubriría o no el ocurrimiento del siniestro, esto es, el reembolso de los gastos médicos derivados de enfermarse por el virus COVID-19.