Ook dit jaar geldt dat een goed contract met de zorgverzekeraars of zorgkantoren van groot belang is voor zorgaanbieders. Een goede voorbereiding is het halve werk. Daarbij is het zaak uw rechten te kennen, zodat u die tijdig kunt benutten. Voor de zorgverkoop 2018 e.v. geldt dat:

  • Er door de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) afdwingbare regels voor het contracteerproces gelden: de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”). De Regeling zorginkoop is van toepassing op alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders waar het de inkoop van zorg op grond van de Zorgverzekeringwet (“Zvw”) betreft. Zorgaanbieders kunnen op eenvoudige wijze bij de NZa om handhaving van de Regeling zorginkoop verzoeken. Op die manier werd Menzis in 2016 gedwongen zijn handelwijze bij de zorginkoop aan te passen. Lees hier meer over de handhavingsbesluiten van de NZa.
  • Zorgaanbieders kunnen zich ook wenden tot de Onafhankelijke Geschilleninstantie voor Geschillenoplossing en -beslechting Zorgcontractering. De Geschilleninstantie kan worden aangezocht voor geschillen bij de inkoop van zorg op grond van de Zvw en per 1 april 2017 ook op grond van de Wet langdurige zorg (“Wlz”);
  • Met ingang van 1 november 2016 de NZa NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van kracht is. Weliswaar bevat deze regeling alleen dwingende regels over informatievoorziening door zorgverzekeraars aan consumenten, deze regels hebben ook gevolgen voor zorgaanbieders. Deze regeling schrijft namelijk ook voor hoe zorgverzekeraars hun verzekerden moeten voorlichten over de exacte hoogte van de vergoeding van (niet)gecontracteerde zorg;
  • Zorgaanbieders ook volgens de Hoge Raad een beroep kunnen doen op schending van de zorgplicht als een zorgverzekeraar onvoldoende zorg inkoopt voor zijn naturaverzekerden, en;
  • Zorgaanbieders bij de zorgverkoop samen kunnen optrekken zolang dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Dat is bijvoorbeeld mogelijk als zorgaanbieders vanwege het gemis aan overlappende verzorgingsgebieden geen concurrenten zijn. Autoriteit Consument en Markt (“ACM”) meldt ook ruimte te zien voor samenwerking wanneer zorgaanbieders wel als elkaars concurrenten kwalificeren (zie ook hier).

Tijdens het proces van zorginkoop kan de zorgaanbieder dus een beroep doen op wet- en regelgeving. Daarbij rijst de vraag wat nu wanneer te doen bij de zorgverkoop? Hierna volgen 12 stappen die gezet kunnen worden.

  1. Vraag tijdig het inkoopbeleid op bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor
    • dit is van belang om na te gaan welke procedure bij de zorginkoop zal worden gevolgd en indien nodig daar tijdig bezwaar tegen te maken. Betreft het selectieve zorginkoop of een vorm van (vrijwillige) aanbesteding etc.? En welke criteria worden er daarbij aan de dag gelegd? Allemaal vragen die een zorgaanbieder zo vroeg mogelijk in het jaar scherp wenst te hebben om tijdig te kunnen handelen.
    • het komt geregeld voor dat de zorgverzekeraar of het zorgkantoor desgevraagd meldt dat het inkoopbeleid nog niet gereed is. Vraag in dat geval aan te geven wanneer dat wel gereed is en u daarbij te voorzien van een kopie. Verwijs hierbij ook naar art. 4 en 6 Regeling zorginkoop waaruit volgt dat het inkoopbeleid uiterlijk 1 april 2017 beschikbaar dient te zijn.
    • leg tijdig een verband tussen de risico’s van exclusieve contractering en de zorgplicht vervat in art. 13 Zvw. Onder omstandigheden kan worden gesteld dat exclusieve contractering onverenigbaar is met de zorgplicht, zo volgt uit een uitspraak van de Hoge Raad.
  2. Controleer op 1 april 2017 het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar
    • op grond van art. 4 van de Regeling zorginkoop moet op 1 april 2017 het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar bekend zijn. Het inkoopbeleid wordt veelal op hoofdlijnen gepresenteerd. Het inkoopbeleid moet evenwel minimaal onderstaande aspecten bevatten:
      1. de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidelijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren;
      2. de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop;
      3. het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert;
      4. de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract;
      5. in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod.
    • ga na of het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar voldoende informatie bevat over bovenstaande vijf punten.
  3. Inkoopbeleid uiterlijk 1 april 2017 niet in lijn met de Regeling zorginkoop? Meld het bij de NZa
    • wanneer een zorgverzekeraar uiterlijk 1 april 2016 géén of een onvolledig inkoopbeleid presenteert kan sprake zijn van schending van de Regeling zorginkoop. De NZa meldt grote waarde te hechten aan de input van zorgaanbieders over het zorginkoopproces en de schending van de Regeling zorginkoop. Zie punt 2 voor een overzicht van de eisen waaraan het inkoopbeleid 2018 dient te voldoen of klik hier;
    • Met behulp van een handhavingsverzoek kan de NZa worden verzocht de zorgverzekeraar te dwingen het zorginkoopbeleid aan te passen of aan te vullen zodat dit in overeenstemming is met de eisen uit de Regeling zorginkoop.
  4. Onduidelijk wat een zorgverzekeraar bedoelt in zijn inkoopbeleid?
    • wenst de zorgverzekeraar of het zorgkantoor bijvoorbeeld uit te gaan van selectieve zorginkoop, informeer dan direct naar de speerpunten en bijbehorende criteria die men aan de dag legt (en verwijs hierbij naar art. 4 Regeling zorginkoop). Is het onvoldoende helder, zie punt 3 en punt 7.
    • worden er speerpunten bij de zorginkoop gehanteerd, ga dan na of die speerpunten in de praktijk haalbaar en uitvoerbaar zijn. Zo niet, maak dat direct schriftelijk kenbaar bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
  5. Vraag om verheldering van de punten die onduidelijk zijn in het inkoopbeleid
    • wordt daarmee gewacht, dan kan dat later in het nadeel van de zorgaanbieder uitpakken. Er zou tegengeworpen kunnen worden dat eerst na geruime tijd om opheldering wordt gevraagd en het niet langer opportuun is om punten te verhelderen of aan te passen of dat de zorgaanbieder zijn rechten heeft verwerkt (zie punt 10).
    • vraag indien nodig steeds door (hierbij verwijzend naar art. 5 en 6 Regeling zorginkoop) en neem geen genoegen met een half antwoord. Voorkom bijvoorbeeld dat bepaalde criteria die van groot belang zijn voor de zorginkoop voor meerdere uitleg vatbaar blijven. Dit mede in verband met het voorgaande punt.
    • indien nodig, meldt dat bij het uitblijven van een (sluitend) antwoord u ertoe wordt gedwongen juridische stappen te overwegen en verwijs hierbij naar art. 5 Regeling zorginkoop (zie punt 10). Dit kan zijn: de NZa verzoeken handhavend op te treden vanwege schending van de Regeling zorginkoop en/of het laten opleggen van een transparantieverplichting aan de zorgverzekeraar/zorgkantoor om zo de gewenste duidelijkheid alsnog te laten te verschaffen (zie punt 7).
  6. Neem de leiding bij het proces en informeer
    • leg een voorstel (met procesafspraken) neer bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor en/of meldt zelf welke punten in ieder geval dienen te worden meegenomen om te komen tot een contract 2018;
    • geef zo vroeg mogelijk aan waar knelpunten bij de contractering worden voorzien. Die punten kunnen zien op elementen die in bestaande contracten zijn opgenomen of punten die als gevolg van wijzigingen in het beleid of wet- en regelgeving een rol (kunnen) gaan spelen.
    • wijs indien nodig de zorgverzekeraar op dreigende schending van verplichtingen uit de Regeling zorginkoop en/of de zorgplicht.
    • zet de zorgverzekeraar in op exclusieve contractering en laat zich dat voorzienbaar niet verenigen met de juiste invulling van zijn zorgplicht, wijs belanghebbenden zoals patiëntenverenigingen op de gevolgen hiervan zodat ook zij tijdig op de hoogte zijn van deze ontwikkeling.
  7. Leg vooraf vast wie wanneer met elkaar contact heeft
    • dit voorkomt dat overleg ten behoeve van het contracteerproces suboptimaal verloopt, omdat zaken die eerder zijn toegelicht of overeengekomen niet opnieuw dienen te worden besproken met andere personen.
    • verzeker dat men overleg heeft met personen die het mandaat hebben om namens de zorgverzekeraar of het zorgkantoor de gewenste beslissingen te nemen.
  8. Verken tijdig de mogelijkheid om efficiënter te contracteren
    • verken de mogelijkheden om bij de contractering samen te werken binnen de kaders van de Mededingingswet, zoals een samenwerking tussen onderling niet concurrerende zorgaanbieders of een samenwerking die profiteert van de bagatelbepaling uit de Mededingingswet.
    • de inzet van een zorgmakelaar of andere vertegenwoordiger kan de zorgaanbieder ontlasten en een efficiënter zorginkoopproces voor zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar teweeg brengen. Het verkennen van de mogelijkheid van de inzet van een zorgmakelaar kwalificeert volgens de NZa ook als een van de Good Contracting Practices.
    • ook de minister van VWS geeft aan dat er ruimte bestaat voor samenwerking tussen zorgaanbieders bij de zorginkoop en verwijst daarbij naar dit voorbeeld.
  9. Zorgkantoren en zorgverzekeraars met Aanmerkelijke Marktmacht dienen een objectief transparant en non-discriminatoir inkoopbeleid te hanteren
    • Aanmerkelijke Marktmacht (“AMM”) betekent dat een zorgverzekeraar of zorgkantoor zoveel macht heeft dat hij zich onafhankelijk van concurrenten of de wens van consumenten kan gedragen.
    • volgens de Memorie van Toelichting bij de Wet Marktordening Gezondheidszorg geldt dat een zorgverzekeraar of zorgkantoor bij een marktaandeel vanaf 55%, behoudens tegenbewijs, over AMM beschikt. Ook bij een lager marktaandeel kan sprake zijn van AMM.
    • wanneer een zorgverzekeraar of een zorgkantoor over AMM beschikt, schept dat bepaalde verantwoordelijkheden. Voor meer informatie ten aanzien van AMM, klik hier en hier.
    • de NZa heeft de bevoegdheid aan een zorgverzekeraar of zorgkantoor met een AMM-positie (met spoed) bepaalde verplichtingen op te leggen, zoals de verplichting om transparantie te betrachten bij bijvoorbeeld de zorginkoop (zie punt 3).
  10. Wees alert op de timing en termijnen
    • volgens art. 6 Regeling zorginkoop is de zorgverzekeraar gehouden bij het zorginkoopproces een redelijke termijn te hanteren om zorgaanbieders het voorstel te laten bestuderen en vragen te stellen.
    • ga tijdig na of gehanteerde termijnen ook redelijk zijn. De NZa geeft bijvoorbeeld in het kader van de inkoop van farmaceutische zorg aan dat een periode van tenminste acht weken redelijk is (zie Besluit inzake Apotheek Breskens, rdnr. 229). Verzoek de NZa indien nodig om handhavend op te treden vanwege schending van art. 6 Regeling zorginkoop.
    • als een reactietermijn voor het aanleveren van bepaalde data te kort is, vraag de zorgverzekeraar of het zorgkantoor om uitstel en verwijs hierbij naar art. 6 Regeling zorginkoop. Meld daarbij indien van toepassing dat punten in een contractsvoorstel onvoldoende duidelijk zijn, of dat relevante stukken van de zorgverzekeraar, zorgkantoor of derde partij niet of later dan voorzien beschikbaar zijn gekomen.
    • zorgverzekeraars zijn op grond van art. 7 Regeling zorginkoop gehouden alle wijzigingen in de informatie die op grond van art. 4 Regeling zorginkoop uiterlijk 1 april 2017 beschikbaar is gesteld zowel (i) tijdig als (ii) gemotiveerd bekend te maken. Wordt dat niet gedaan, wijs de zorgverzekeraar daarop en verzoek indien nodig de NZa om handhavend op te treden.
    • de overheid en de NZa wensen dat zorg bijtijds wordt gecontracteerd. De NZa meldt dat uiterlijk zes weken voor het einde van het jaar bekend moet zijn welke zorgaanbieder de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd. Dat is ook overeengekomen tussen het ministerie van VWS, vertegenwoordigers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
    • worden de voorgaande punten gecombineerd, dan zou een zorgverzekeraar een contractaanbod uiterlijk 14 weken, ofwel drieënhalve maand voor het einde van 2018 dienen aan te bieden (19 november 2017). Wil een zorgverzekeraar (i) zorgaanbieders gelijk behandelen, (ii) uiterlijk zes weken voor het einde van 2018 kunnen melden met welke zorgaanbieder een contract voor 2018 is gesloten en (iii) een redelijke termijn van minimaal acht weken hanteren, dan zal de zorgverzekeraar uiterlijk medio september 2018 aan de zorgaanbieders zijn contractaanbod moeten doen.
  11. Bewaak de procedure en termijnen en win bijtijds advies in
    • bewaak de procedure. Rappelleer indien nodig per e-mail zodra termijnen niet door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor (dreigen te) worden gehaald en doe daarbij een nieuw voorstel. Op die manier kan, mocht er veel vertraging optreden, worden aangegeven dat dit niet ten koste mag gaan van de reactietermijn die de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor krijgt en dat daarvoor een passende oplossing dient te worden gevonden (verwijs hierbij naar de verplichting om redelijke termijnen te hanteren vervat in art. 6 Regeling zorginkoop).
    • wanneer een zorgverzekeraar weigert antwoord te geven op een vraag, wijs op het feit dat art. 5 Regeling zorginkoop maakt dat de zorgverzekeraar tot het moment waarop de contracten gesloten zijn voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders dient te zijn.
    • bereid het contracteerproces tijdig voor of laat dat voor u doen (zie punt 6). Om tijdens het contracteerproces op onderbouwde wijze te kunnen communiceren met en reageren op de zorgverzekeraar of het zorgkantoor is het raadzaam bijtijds te beschikken over relevante data. Benchmarking is toegestaan mits dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Klik hier voor meer informatie.
  12. Verken tijdig uw (juridische) positie en zet indien nodig juridische stappen
    • snel en efficiënt juridisch advies inwinnen en indien nodig juridische stappen zetten is met name goed mogelijk als er een goed dossier opgebouwd is.
    • het is mede met het oog op het voorgaande raadzaam verslagen (bijvoorbeeld per e-mail) te maken van overleg met een zorgverzekeraar of zorgkantoor. Stuur dat na afloop van overleg toe aan uw contactpersoon bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
    • laat u daarbij niet ontmoedigen door een reactie dat men met verslaglegging niets doet of dat daar niet op zal worden gereageerd. Om bij de NZa snel een succesvol beroep te doen op de Regeling zorginkoop is het prettig wanneer direct kan worden getoond waarom verplichtingen uit de Regeling zorginkoop door de zorgverzekeraar worden geschonden en handhavend optreden door de NZa geboden is. Goede dossiervorming komt evenzeer van pas als een gang naar de Geschilleninstantie of de civiele rechter gevolgd moet worden.
    • hou rekening met het feit dat zorgverzekeraars ook zonder machtspositie op grond van de Zvw gehouden zijn aan de zorgplicht en de NZa toeziet op naleving van de zorgplicht. Meer informatie hierover treft u hier aan.

Let op: een zorgverzekeraar mag niet op de stoel van een arts gaan zitten. Indien een behandeld arts tot de conclusie komt dat een patiënt moet worden doorverwezen, staat het “een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandeld arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan”. Dat volgt uit een recente uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant.