保险合同是最大诚信原则引领的合同,投保人、被保险人、受益人、保险人都应当彼此秉持诚实信用原则行事。但是,由于保险合同的射幸性特征,在保险合同履行的过程中,难免会出现保险欺诈与保险诈骗犯罪。本文结合法律规定及相关司法案例对保险欺诈情形的裁判规则进行归纳总结如下。

一、法律规定

《保险法》

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第二十七条 未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。

保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。

第一百七十四条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,依法给予行政处罚:

(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

(二)编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的;

(三)故意造成保险事故,骗取保险金的。

保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件,为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的,依照前款规定给予处罚。

《刑法》

第一百九十八条 有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:

(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;

(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;

(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;

(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。

《消费者权益保护法》

第五十五条 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的,应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失,增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍;增加赔偿的金额不足五百元的,为五百元。法律另有规定的,依照其规定。

《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(二)》

第五十六条 “[保险诈骗案(刑法第一百九十八条)]进行保险诈骗活动,涉嫌下列情形之一的,应予立案追诉:

(一)个人进行保险诈骗,数额在一万元以上的;

(二)单位进行保险诈骗,数额在五万元以上的。”

《中国保险监督管理委员会关于印发 <关于加强反保险欺诈工作的指导意见>的通知》

第一条 保险欺诈,是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。

二、典型案例

【在保险合同成立两年之后发现投保人未履行如实告知义务,保险人不能以投保人存在欺诈为由主张撤销保险合同】

在吉林高院审理的中国人民人寿保险股份有限公司长春市农安支公司与朱淑娟人身保险合同纠纷再审一案中【(2015)吉民申字第1498号】,人民人寿公司申请再审称,1、朱淑娟在投保时未如实告知其曾患有乳腺癌的事实,其行为构成保险欺诈;2、本案涉及的保险合同属于可撤销的情形,人民人寿公司基于朱淑娟的保险欺诈作出了同意承保的行为,但并不是保险人的真实意思表示。根据《合同法》第54条规定,因欺诈签订的合同属于可撤销的情形。

吉林高院认为,投保人朱淑娟存在投保时未如实告知其曾患有乳腺癌的事实。但根据《保险法》第十六条规定,在保险合同成立二年之后发现投保人未履行如实告知义务,发生保险事故的,保险公司也应承担保险责任。本案中,双方签订保险合同的时间是2010年12月,朱淑娟主张理赔的时间是2014年7月,可见合同履行已经超过二年,虽然朱淑娟存在未如实告知病情的情况,但依据上述规定,人民人寿公司在发生保险事故后仍应承担给付保险金的责任。

【投保人未如实告知,在保险合同成立之日起两年内发生保险事故,但被保险人故意拖延理赔至合同成立满两年之后,保险公司有权解除合同】

在杭州中院审理的工银安盛人寿保险有限公司浙江分公司与钟某人身保险合同纠纷二审一案中【(2016)浙01民终2114号】,钟某上诉称,一审法院认定事实错误,其根本不存在未及时告知保险事故发生的情形,也无任何证据可以证明钟某存在拖延理赔的主观故意。保险合同法的立法本意在于平衡保险人与被保险人(或投保人)之间主体地位实质不平等的社会现实。所以才有了《保险法》第十六条第三款关于保险合同成立超过两年不得解除、发生保险事故必须理赔的规定。这一规定是绝对的,没有任何但书规定。

杭州中院认为,虽然《保险法》第十六条规定“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,但钟某于2014年11月1日住院治疗后已经被确诊为尿毒症,并自2014年11月21日起进行血液透析治疗,故该保险事故在保险合同成立后二年内已经发生,钟某明知其已经确诊并进行了治疗,但未及时告知工银安盛人寿公司,存在在合同成立满两年之后拖延理赔的主观故意行为,该行为直接导致工银安盛人寿公司无法及时依据《保险法》第十六条的规定行使合同解除权。如果在上述情形下,仍认定工银安盛人寿公司不得解除合同,明显有违保险合同的法理和公平原则。因此,工银安盛人寿公司拒绝钟某的理赔申请,符合法律规定和合同约定。

【保险人故意隐瞒被保险人可以获得保险赔偿的重要事实,对被保险人进行错误诱导,致使被保险人作出同意销案的意思表示的,保险人的行为构成保险合同欺诈】

在宿迁中院审理的安邦财产保险股份有限公司江苏分公司与刘向前机动车交通事故责任保险合同纠纷二审一案【《最高人民法院公报》 2013年第8期(总第202期)】中,安邦财险公司上诉称:在安邦财险公司电话回访刘向前时,刘向前明确表示放弃理赔,并进行了销案处理。刘向前具有完全的民事行为能力,应当对其行为承担相应的法律后果。双方关于销案的协议系自愿达成,未违反法律规定,依法应受法律保护,一审判决对该协议予以撤销是错误的。本案二审的争议焦点是:上诉人安邦公司在与被上诉人刘向前订立销案协议的过程中是否存在欺诈行为。

宿迁中院认为,合同一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的,其行为构成欺诈。安邦财险公司作为专业保险公司,基于工作经验及对保险合同的理解,其明知或应知本案保险事故在其赔偿范围之内,在其认知能力比较清楚,结果判断比较明确的情况下,对被上诉人作出拒赔表示,有违诚实信用原则。在涉案销案协议订立过程中,安邦财险公司基于此前的拒赔行为,故意隐瞒被上诉人可以获得保险赔偿的重要事实,对被上诉人进行错误诱导,致使被上诉人误以为将不能从保险公司获得赔偿,并在此基础上作出同意销案的意思表示,该意思表示与被上诉人期望获得保险赔偿的真实意思明显不符。故安邦财险公司的行为构成欺诈,依照《中华人民共和国合同法》第五十四条第二款之规定,该销案协议应予撤销。综上,上诉人安邦财险公司提出的关于销案的协议系双方自愿达成,未违反法律规定,依法应受法律保护的上诉理由不能成立。一审法院认定事实清楚,适用法律正确,程序并无不当,应予维持。

【保险公司承诺高额收益欺骗投保人,人民法院可以依据《消费者权益保护法》判决保险公司承担惩罚性赔偿责任】

在吉林高院审理的阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司与石田慧敏人寿保险合同纠纷二审一案中【(2016)吉民终515号】,一审法院经审理查明:2015年7月27日,石田慧敏为儿子李绍鹏在阳光人寿公司投保“创富一号”分红型个人人寿保险。2015年10月26日,阳光人寿公司的工作人员韦延平向石田慧敏出具书面材料,内容为:“7月阳光人寿销售的创富一号受益率6.32%(保底),今后受益率会更高”。2016年2月1日,吉林保监局向石田慧敏送达《保险消费投诉处理决定告知书》,主要内容为:“查实阳光人寿延边中心支公司在销售阳光创富一号年金保险(分红型)保险产品业务活动中,存在承诺高额收益欺骗投保人、被保险人签字栏非本人签名的问题,未查实返还佣金问题”。阳光人寿公司于2016年3月10日将保险费67万元退还石田慧敏。

吉林高院认为,第一,根据《消费者权益保护法》第二十八条规定,阳光人寿公司作为金融机构负有向金融消费者诚实披露相关产品信息的义务,本案合同双方恰因对产品真实信息交换出现问题导致纠纷以致成讼,而阳光人寿公司不能证明投保人石田慧敏为相关交易种类的专业投资人,同时考虑涉案合同虽具有理财功能,但种类仍为人寿保险合同的情况,在我国目前面对金融产品纷繁多变、金融交易秩序还在发展建构的现状却尚无关于金融消费者的专门保护立法的前提下,对本案适用《消费者权益保护法》予以调整较为适当。第二,本案中阳光人寿公司的相关行为构成欺诈。根据行业监管部门的书面确认,据此并结合案情应当认定,石田慧敏因阳光人寿公司的虚假承诺,基于会获得保额保底收益的错误认识进而作出了签订合同的错误意思表示。本案中阳光人寿公司的工作人员的行为属于职务行为,其责任后果应当由阳光人寿公司承担。故,阳光人寿公司应当支付三倍赔偿额301,500元。

三、总结

从以上案例来看,在保险合同成立超过两年的情况下,保险人能否以投保人未履行如实告知义务存在欺诈为由主张撤销保险合同,人民法院一般持否定态度。人民法院在特定情形下可以依据公平原则排除适用《保险法》第十六条确定的“不可抗辩规则”。

同时,在保险活动中,并非只有投保人、被保险人、受益人存在保险欺诈行为。保险消费属于生活性消费。如果投保人提供确实充分的证据证明保险人在销售保险产品的过程中存在欺诈行为的,人民法院除了可以根据《合同法》第54条规定判决撤销保险合同外,还可以根据《消费者权益保护法》的规定判决保险人承担相应的惩罚性赔偿责任。另外,保险公司隐瞒被保险人可以理赔的事实,诱导被保险人销案,也构成保险欺诈。

本文节选自《中国保险诉讼裁判规则集成——保险诉讼经典案例判词逻辑分类汇编》一书。该书是中国第一部以部门法重述(Restatement)的形式编纂的保险案例裁判思路汇编书籍,共27114,涵盖340类保险法律问题和众多新兴的保险争议案件类型,由安杰律师事务所保险法团队历时年从中国裁判文书网的2万多个保险法案例中,筛选出1300多个典型案例,编纂而成。

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