Cure

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg tariefbeschikkingen voor verschillende zorgvormen vast; deze kunnen de toets aan rechtmatigheid echter niet altijd doorstaan. Zo oordeelde het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) in een recente uitspraak dat de NZa haar tariefbeschikkingen voor de gespecialiseerde GGZ 2014 en 2015 moet herzien na een gezamenlijke procedure gevoerd door verschillende zorgverzekeraars.

In de casus had de NZa in tariefbeschikkingen de tarieven van gespecialiseerde GGZ-zorg in 2014 en 2015 vastgesteld, aan de hand van een kostprijsonderzoek gebaseerd op een specifieke berekeningsmethode. Toen echter bleek dat dit kostprijsonderzoek tot een grote afwijking (verhoging) van de voorheen geldende tarieven leidde, werd de berekeningsmethode achteraf aangepast. De zorgverzekeraars waren het echter niet eens met deze nieuwe berekeningsmethode en stapten naar de bestuursrechter.

De bestuursrechter toetst of een bestuursorgaan – in dit geval de NZa – in redelijkheid tot bepaalde tariefbeschikkingen had kunnen komen, of de tariefbeschikkingen zorgvuldig tot stand zijn gekomen en of de tariefbeschikkingen zijn voorzien van een voldoende draagkrachtige motivering. Kan een bestuursorgaan een tariefbeschikking nemen gelet op alle bij dat besluit betrokken belangen en kan de NZa een historisch kostprijsonderzoek aan de tariefbeschikkingen ten grondslag leggen?

Het CBb oordeelde dat de NZa haar tariefbeschikkingen voor gespecialiseerde GGZ 2014 en 2015 redelijkerwijze niet op het door de NZa uitgevoerde kostprijsonderzoek had kunnen baseren. Een redelijk handelend bestuursorgaan had immers niet de berekeningsmethode achteraf mogen aanpassen en had de juistheid van de gegevens die ten grondslag liggen aan het kostprijsonderzoek moeten verifiëren. Door niet zorgvuldig op de door de zorgverzekeraars tegen de door de NZa gehanteerde gegevens in te gaan, schond de NZa haar zorgvuldigheidsverplichting en kon zij de tariefbeschikkingen niet van een voldoende draagkrachtige motivering voorzien.

In bovenstaande zaak stond Loyens & Loeff succesvol de zorgverzekeraars bij. Tariefbeschikkingen van de NZa dienen te allen tijde te berusten op zorgvuldig onderzoek en een deugdelijke motivering. U bent daarom van harte uitgenodigd om contact op te nemen met uw vaste Loyens & Loeff adviseur indien u vragen heeft over dit onderwerp.