Die Frage über die sozialversicherungsrechtliche Einordnung honorarärztlicher Tätigkeiten in Krankenhäusern war in den vergangenen Jahren mehrfach Gegenstand sozialgerichtlicher Entscheidungen. Das bisherige Meinungsspektrum wird nun durch eine Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 16.12.2015, Az. L 2 R 516/14) ergänzt.

Hintergrund

Ein zugelassenes Krankenhaus betrieb an seinem Standort auch eine Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Aufgrund eines personellen Engpasses entschied sich das Krankenhaus dazu, einen auf einen Monat zeitlich befristeten Honorararztvertrag mit einer niedergelassenen Gynäkologin abzuschließen.

Im Rahmen dieses Vertrages wurde die Honorarärztin mit der selbstständigen ärztlichen Betreuung und Behandlung von Patienten in der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses beauftragt. Die ihr erteilten Aufträge sollte die Honorarärztin in eigener Verantwortung ausüben und zugleich die Interessen des Krankenhauses berücksichtigen. Die Honorarärztin unterlag nach dem Wortlaut des Vertrages grundsätzlich keinem Weisungs- und Direktionsrecht seitens des Krankenhauses; jedoch hatte sie die fachlichen und organisatorischen Vorgaben des Auftraggebers soweit zu beachten, als dies die ordnungsgemäße Vertragsdurchführung erfordert. Die Zuweisung von Patienten erfolgte situationsabhängig nach den Erfordernissen der zu behandelnden Patienten im Stationsdienst, z. B. nach Zimmern.

Hinsichtlich ihrer Arbeitszeiten hatte sich die Honorarärztin an Schicht- und Diensteinteilungen zu orientieren. Vor Vertragsbeginn erfragte sie, welche Dienste anfallen und entschied, welchen Diensten sie zustimmte. Ihre Mitarbeit erfolgte innerhalb des gesamten ärztlichen Teams. Das letzte Entscheidungsrecht hat dem der Abteilung vorstehende Chefarzt oblegen, weil der Chefarzt u. a. die medizinische Verantwortung des Auftraggebers wahrnahm. Letztendlich hat sich der Chefarzt Kontrollen vorbehalten. Eigene Betriebsmittel wurden durch die Honorarärztin nicht eingesetzt; diese wurde vielmehr für das Knowhow der medizinischen Leistungen bezahlt. Als Gegenleistung für die von ihr erbrachte Tätigkeit stand der Honorarärztin für die erbrachten Leistungen eine feste Stundenvergütung in Höhe von EUR 60,- zu, welche wöchentlich ausgezahlt wurde.

Das Krankenhaus beantragte bei Beschäftigungsbeginn bei der Deutschen Rentenversicherung die Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen Status der Honorarärztin, woraufhin der Rentenversicherungsträger vom Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung ausging.

Entscheidung des Gerichts

Das LSG Niedersachsen-Bremen bestätigte als Berufungsinstanz die Auffassung der Deutschen Rentenversicherung und stellte für die betroffene Honorarärztin das Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung und damit die Sozialversicherungspflichtigkeit fest.

Die Gesamtschau der maßgeblichen Umstände hat zur Überzeugung Gerichts für das Vorliegen eines abhängigen und, da mehr als nur geringfügig ausgeübten, versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses zwischen der Krankenhaus und Honorarärztin gesprochen. Die Honorarärztin sei im Sinne einer funktionsgerechten Einordnung, in der fremdbestimmte Arbeit geleistet wird, wie eine Beschäftigte in den Betrieb des Krankenhauses eingeordnet gewesen und arbeitete innerhalb des gesamten ärztlichen Teams zusammen mit weiteren insbesondere auch festangestellten Ärzten auf der Station für Gynäkologie und im Kreißsaal.

Ebenso hatte sie die „fachlichen und organisatorischen Vorgaben“ des Krankenhauses insoweit zu beachten, als dies die ordnungsgemäße Vertragsdurchführung erforderte. Die Notwendigkeit einer Beachtung entsprechender Vorgaben ergab sich bereits aus der vertraglich vorgesehenen Eingliederung in den arbeitsteiligen Stationsalltag. Die Honorarärztin hatte gegenüber dem Rentenversicherungsträger selbst mitgeteilt, dass das Letztentscheidungsrecht beim Chefarzt lag. Auch in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hat sie noch einmal ausdrücklich auf dieses „Letztentscheidungsrecht“ des jeweils zuständigen Chefarztes in medizinischen Fachfragen hingewiesen. Damit habe die Honorarärztin auch der Sache nach die Weisungsgebundenheit der im Klinikalltag im Rahmen der arbeitsteiligen Prozesse dem Chefarzt nachgeordneten Ärzte bestätigt. Dass die Honorarärztin in diesem Rahmen selbst entscheiden konnte, welchen Patienten sie wann behandelt, entspreche dem Ablauf auf Station und steht dem Letztentscheidungsrecht des Chefarztes nicht entgegen. Auch komme es nicht darauf an, mit welcher Häufigkeit entsprechende chefärztliche Weisungen tatsächlich erteilt wurden.

Das Krankenhaus kann sich nach Auffassung des Gerichts auch nicht auf das Bestehen eines rechtlich relevanten Unternehmerrisikos auf Seiten der Honorarärztin berufen. Bezogen auf ihre tatsächlich ausgeübte Tätigkeit hätte Honorarärztin gerade kein unternehmerisches Risiko zu tragen; als Gegenleistung für die von ihr erbrachte Tätigkeit stand der Honorarärztin nach Maßgabe des Honorararztvertrages für die erbrachten Leistungen eine Stundenvergütung – auch insoweit typisch für Beschäftigte – in Höhe von EUR 60,- zu. Bezogen auf die geschuldeten Dienste hätte die Honorarärztin – wie jede andere Beschäftigte auch – allein das Risiko des Entgeltausfalls in der Insolvenz des Arbeitgebers zu tragen. Eine Gewinn- und Verlustbeteiligung, die für die Annahme einer selbstständigen Tätigkeit sprechen könnte, sahen die vertraglichen Vereinbarungen ausdrücklich nicht vor. Auch der Einsatz eigenen Kapitals wäre nicht erkennbar. Eigene Betriebsmittel – bis auf die Arbeitskleidung – wurden durch die Honorarärztin nicht eingesetzt. Über eine eigene Betriebsstätte hat die Honorarärztin ebenso nicht verfügt. Sie war auf der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses eingesetzt. Die erforderlichen Arbeitsmittel waren dort vorhanden.

Bewertung

Die aktuelle Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vermag im Kontext der zu diesem Themenkreis bereits ergangenen Entscheidungen nicht zu überraschen.

In ständiger Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht einen Prüfmaßstab zum Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung im Sinne des Sozialversicherungsrecht entwickelt. Beurteilungsmaßstab für das Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung ist § 7 Abs. 1 SGB IV. Danach ist Beschäftigung „die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis“. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Vornehmlich bei Diensten höherer Art kann das Weisungsrecht des Arbeitgebers auch eingeschränkt und „zur dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ verfeinert sein, wenn der Versicherte nur in den Betrieb eingegliedert ist. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand abhängig beschäftigt oder selbstständig tätig ist, hängt davon ab, welche Merkmale. Maßgebend ist stets das Gesamtbild der Arbeitsleistung.

Unter Anlegung dieses Prüfmaßstabes hat das LSG Niedersachsen-Bremen  das Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung zutreffend angenommen. Die konkreten Arbeitsbedingungen, wie sich durch die Honorarärztin im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens geschildert wurden, ließen letztlich nur die Annahme zu, dass diese umfassend in den Betrieb des Krankenhauses eingegliedert wurde. Dies ergab sich schon nach dem Wortlaut des Honorararztvertrages wonach sie die „fachlichen und organisatorischen Vorgaben“ des Krankenhauses insoweit zu beachten hatte, als dies die ordnungsgemäße Vertragsdurchführung erforderte. Die Notwendigkeit einer Beachtung entsprechender Vorgaben ergab sich seinerseits wieder bereits aus der vertraglich vorgesehenen Eingliederung in den arbeitsteiligen Stationsalltag. Auch der Umstand, dass ihr im Rahmen ihrer Tätigkeit die Patienten nach eigenem Vortrag „zugewiesen“ wurden unterstrich, dass sie ihre ärztliche Tätigkeit in Abhängigkeit des Krankenhauses ausführte. Im Ergebnis ergab sich hinsichtlich ihrer Tätigkeit kein Unterschied zu einem festangestellten Arbeitnehmer. Schließlich war die Tatsache, dass die Honorarärztin, abgesehen von dem Erhalt ihrer eigenen Arbeitskraft, überhaupt kein eigenes Unternehmerisches Risiko traf, ein deutliches Argument dafür, vorliegend von einer abhängigen Beschäftigung auszugehen. Dass die Honorarärztin zu einem festen Stundensatz engagiert wurde, welches gerade nicht von der Zahl der durch die durchgeführten Behandlungen abhing, rundete das Bild insoweit ab.

Auch wenn die Entscheidung aus Sicht der Krankenhausträger, welche unter einem drängenden Personalmangel leiden nicht begrüßenswert erscheint, so ist sie jedoch im Kontext der Judikatur zutreffend und konturiert weiter die Grenzen der zulässigen honorarärztlichen Tätigkeit.