Dos sentencias del Tribunal Supremo del 14 de septiembre del 2016 analizan dos supuestos análogos sobre la determinación de sendas indemnizaciones por invalidez como consecuencia de accidentes de circulación y la calificación como limitativa de la cláusula que establece la cuantía indemnizatoria según el grado declarado.

En la Sentencia núm. 541/20161, un protésico dental sufrió un accidente de circulación que le produjo lesiones que implicaron la declaración de invalidez permanente total para su profesión por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social. El afectado reclamó la indemnización prevista en el seguro de accidentes colectivo que su colegio profesional tenía suscrito. En la Sentencia núm. 543/20162 la relación fáctica es similar, pero se trata de un seguro de accidentes individual contratado por la mujer afectada. 

En las pólizas se establecía un capital máximo asegurado (en las condiciones particulares) y un baremo que establecía el quantum indemnizatorio según el grado de invalidez declarado (en las condiciones generales). Sin embargo, los afectados solicitan el capital máximo asegurado, sin la aplicación del baremo previsto, porque entienden que la cláusula del baremo es limitativa y, por tanto, debe ser expresamente aceptada por el asegurado (lo cual no ocurrió).

El Tribunal Supremo dictaminó lo siguiente:

La tabla modular es una cláusula limitativa: establecer distinciones o exclusiones de diferentes supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante3. 

El asegurado debe aceptar las cláusulas limitativas en los seguros colectivos: en los seguros colectivos, no sólo el tomador del seguro, sino cada asegurado, debe tener conocimiento y aceptar especialmente las cláusulas limitativas de derechos. Y ello porque del artículo 7 de la Ley de Contrato de Seguro, en consonancia con el artículo 3 del mismo cuerpo legal, se desprende que una de las obligaciones del asegurado es, naturalmente, aceptar este tipo de cláusulas. Ello tiene especial sentido en los seguros colectivos, ya que el animus contrahendi del asegurado —manifestado mediante la adhesión— implica que éste deba saber el contenido del contrato de seguro celebrado entre el tomador y el asegurador.

De lo dictaminado sobre la consideración del baremo incluido en la póliza como cláusula limitativa, podemos extraer las siguientes conclusiones:

● Tal cláusula sólo será limitativa cuando sea incluida en las condiciones generales y se establezca en las condiciones particulares una suma única para el caso de incapacidad permanente o incapacidad permanente total.

Ergo, no será una cláusula limitativa y sí una cláusula delimitadora cuando:

— en las condiciones particulares no se establezca una suma asegurada única para la incapacidad permanente o incapacidad permanente total;

— o en las condiciones particulares se establezca una suma única por invalidez permanente o incapacidad permanente total y se indique que, para el cálculo de la suma por invalidez permanente parcial, hay que tomar como referencia la cláusula que contiene la tabla modular.

● «Únicamente cabría aceptar el carácter no limitativo del establecimiento de cuantías inferiores para la incapacidad permanente en el caso de que se establezcan proporcionalmente para situaciones que sean susceptibles de ser calificadas como de incapacidad permanente parcial con arreglo a su naturaleza objetiva desde el punto de vista de la aptitud del lesionado»4.

Por otro lado, respecto a la aceptación de las cláusulas limitativas por los asegurados en los seguros colectivos, cabe destacar que la doctrina del Tribunal Supremo ha cambiado con el paso del tiempo, de modo que aplica aquí también la doctrina pro asegurado. 

Así, con anterioridad parecía no requerirse la expresa aceptación de las cláusulas limitativas por parte del asegurado por entenderse que no formaba parte en la formalización del contrato de seguro colectivo, siendo suficiente con que el tomador prestase genéricamente la aceptación de tales cláusulas. En cambio, sí se venía requiriendo que el asegurado conociera el contenido de las condiciones del contrato, aunque no lo aceptase, y que dicho conocimiento se suponía manifestado con la prestación del consentimiento en el boletín o ficha de adhesión al seguro colectivo5.

Sin embargo, desde la Sentencia núm. 1058/20076, el Tribunal Supremo reforzó la protección del asegurado en estos seguros colectivos y dejó claro que es necesario que aquél acepte las cláusulas limitativas (que deben cumplir los requisitos del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro) para que éstas tengan validez7. La razón parece estribar en el hecho de que la práctica aseguradora consistía en no incluir el contenido total de las condiciones generales y de las particulares ni en el certificado individual de seguro ni en el boletín de adhesión, sin que las entidades aseguradoras se preocupasen de enviar al asegurado una copia de las referidas condiciones ni antes ni después de la celebración del contrato de adhesión. De este modo, incluso con la firma expresa de una cláusula que estableciera que el asegurado conocía y aceptaba el contenido de todas las condiciones generales y particulares (incluidas las cláusulas limitativas), no podía darse suficiente credibilidad a la idea de que el asegurado realmente fuera consciente del contenido de tales condiciones8.