Zorgfraude, ‘upcoding’ en onjuiste zorgdeclaraties staan hoog op de agenda bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Tweede Kamer. De NZa biedt iedereen de mogelijkheid ‘zorgfraude’ te rapporteren bij haar meldpunt zorgfraude. De NZa richt onder andere naar aanleiding van signalen van zorgverzekeraars of consumenten regelmatig haar pijlen op zorgaanbieders vanwege mogelijke onregelmatigheden bij declaraties of een andere schending van de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

De NZa zet stevig in op het bestrijden van zorgfraude en schroomt daarbij niet om aanwijzingen of boetes op te leggen. Ook meldt de NZa onlangs over een onderzoek bij een zorgaanbieder: “De NZa onderzocht deze signalen en vindt het onacceptabel als zorg verkeerd in rekening wordt gebracht. Ook als deze handelswijze juridisch mag schroomt de NZa niet om in te grijpen.” Zelfs als iets juridisch is toegestaan, is de NZa dus bereid om in te grijpen. Hoewel hier uiteraard het nodige op is aan te merken bent u gewaarschuwd.

De NZa heeft vergaande bevoegdheden als het aankomt op het opvragen van informatie bij zorgaanbieders. Zo kan de NZa inzage eisen in en kopieën maken van boeken, bescheiden en andere gegevens die ter uitvoering van haar wettelijke taken van belang kunnen zijn. De NZa heeft tevens de bevoegdheid tot het afleggen van een (onaangekondigd) bedrijfsbezoek. Een zorgaanbieder heeft daarbij naast plichten ook rechten. Het loont te weten wat uw rechtspositie is voor het geval de NZa informatie opvraagt of een inval verricht. In deze blog gaan wij in op de vraag hoe om te gaan met een onaangekondigd bezoek van de NZa?

1. Moet ik de NZa ambtenaren binnenlaten als ze voor de deur staan?

Ja, u moet de NZa ambtenaren binnenlaten. Het weigeren van toegang van de ambtenaren tot een pand kan worden uitgelegd als een schending van de medewerkingsplicht en kan leiden tot een boete. De ambtenaren kunnen zich laten bijstaan door de sterke arm (politie) om zich toegang te verschaffen.

2. Moet ik meewerken aan het onderzoek of mag ik mij er tegen verzetten?

U heeft een medewerkingsplicht en een inlichtingenplicht en moet in beginsel dus meewerken aan het onderzoek van de NZa. Het niet-meewerken kan leiden tot boete of boeteverzwarende omstandigheid. Dit houdt onder meer in dat u niet mag pogen (digitale) gegevens te verbergen of vernietigen.

3. De NZa ambtenaren stellen diverse vragen, moet ik overal antwoord op geven?

Nee, u hoeft geen antwoorden te geven op vragen die uzelf of uw onderneming kunnen incrimineren. U kunt zich in dat geval beroepen op uw zwijgrecht. Het zwijgrecht is één van de belangrijkste rechten die u tijdens een bedrijfsbezoek heeft. U dient wel te allen tijde antwoord te geven op vragen van de ambtenaren die zuiver feitelijk of praktisch van aard zijn (bijvoorbeeld "Waar is het kantoor van de directeur zorgverkoop?"). In het geval de ambtenaren u andere vragen stellen, kunt u (zeker wanneer u het antwoord niet zeker weet), de ambtenaar verzoeken om de vraag op een later tijdstip (schriftelijk) te beantwoorden. Het is raadzaam om een verhoor ook als dat tijdens het bedrijfsbezoek terloops in de vorm van een gesprek geschiedt alleen in het bijzijn van een advocaat te laten plaatsvinden.

4. Mogen de NZa ambtenaren alle stukken meenemen?

Nee, de NZa maakt van haar bevoegdheden slechts gebruik voor zover dat redelijkerwijs voor de vervulling van haar taak nodig is. Als een onderzoek van de NZa zich toespitst op één bepaalde periode of een bepaald onderwerp is het in beginsel niet nodig ook data over een andere periode of onderwerp te verschaffen aan de NZa. Verzoek de ambtenaren dan ook kenbaar te maken wat het doel is van het onderzoek en waarom zij inzage wensen te krijgen en ga daarbij na of zij een redelijk tijdvak stellen waarop de informatie betrekking heeft. Op die manier kan worden gezorgd dat de ambtenaren niet buiten hun wettelijke taken treden. Daarnaast mogen ambtenaren in beginsel geen inzage hebben in correspondentie die is uitgewisseld tussen een externe advocaat en u of uw bedrijf (het zogenaamde legal privilege). Ook privé correspondentie mag in beginsel niet worden gekopieerd en worden meegenomen. Wel zijn ambtenaren van de NZa bevoegd om identificerende en medische informatie op te vragen die normaliter onder het medische beroepsgeheim en Wet bescherming persoonsgegevens valt. De NZa moet bij deze verstrekkende bevoegdheid wel proportioneel handelen. Van de NZa kan worden gevraagd dat de NZa waarborgt dat alleen (een beperkt aantal) medisch adviseurs van de NZa kennis nemen van de medische dossiers en de gegevens alleen gebruikt worden voor zover dit redelijkerwijs noodzakelijk is voor de besluitvorming.

5. Mag ik een advocaat bellen voordat het onderzoek begint?

Ja, u heeft recht op juridische bijstand en u kunt aan de ambtenaren zeggen dat u graag een advocaat wenst te raadplegen. In de regel zijn de ambtenaren bereid een half uur tot een uur te wachten op de komst van een advocaat. Dit is mede afhankelijk van eventuele interne juridische bijstand. Wanneer de ambtenaren niet bereid zijn af te wachten tot er juridische bijstand is gearriveerd, zorg dan dat er in ieder geval telefonisch contact is met in- of externe juridische bijstand. Verzoek ook wanneer de ambtenaren direct na binnenkomst inhoudelijke vragen willen stellen in ieder geval niet over te gaan tot het horen van u of andere medewerkers tot een advocaat is gearriveerd.

6. Mogen de NZa ambtenaren zich overal toegang tot verschaffen?

De ambtenaren hebben de bevoegdheid bedrijfspanden zonder toestemming en privéwoningen met toestemming van de bewoner te betreden voor zover dit redelijkerwijs noodzakelijk is voor de uitvoering van hun taak. Vraag daarom naar het precieze doel van het bezoek van de NZa.

7. Mogen de NZa ambtenaren zomaar een privéwoning binnentreden?

Nee, zonder toestemming van de bewoner is dat niet geoorloofd. Wenst de NZa zonder toestemming een privéwoning te betreden dan dient de NZa over een machtiging te beschikken die voor binnentreden getoond dient te worden. Vraag dan ook altijd om die machtiging te kunnen inzien alvorens er sprake is van binnentreden van een privéwoning. Teken direct protest aan tegen binnentreding zonder dat vooraf een machtiging wordt getoond en leg schriftelijk vast wie wanneer zonder machtiging is binnengetreden.

8. Welke boetes riskeer ik bij een bedrijfsbezoek?

De boete voor niet-medewerking aan het verstrekken van informatie aan de NZa bedraagt maximaal € 500.000 of, indien dit meer is, 10% van de concernjaaromzet van de betrokken onderneming. Ook is de NZa bevoegd uw onderneming te sanctioneren voor een inbreuk op de Wet marktordening gezondheidszorg. De NZa kan in dat kader een aanwijzing, een last onder dwangsom en/of een boete opleggen van maximaal € 500.000 of, indien dit meer is, 10% van de omzet van de onderneming in Nederland.

9. Welke acties moet ik direct ondernemen als NZa een inval doet?

Indien de NZa en bedrijfsbezoek verricht bij uw bedrijf (of op het punt staat dit te doen) en u ondersteuning nodig heeft, neem dan direct contact op met de interne contactpersoon en met ons via één van de telefoonnummers hiernaast. Wij komen direct naar u toe. Wanneer de inval reeds gaande is, staan wij u alvast telefonisch bij met het bedrijfsbezoek van de NZa.

Daarnaast dient u de volgende acties te ondernemen:

  • Vraag de ambtenaren naar hun legitimatiebewijzen (en kopieer deze);
  • Vraag de ambtenaren naar de onderzoeksopdracht waarin het doel van het onderzoek is omschreven (en kopieer deze);
  • Verzoek de ambtenaren te wachten in een lege (vergader)zaal totdat uw advocaat en, of interne jurist is gearriveerd;
  • Maak (formeel) bezwaar tegen het onderzoek en leg dit schriftelijk vast. Blijf ondanks het bezwaar meewerken;
  • Laat de ambtenaren nimmer alleen door ruimtes in uw onderneming lopen. Zorg dat er te allen tijde met de ambtenaren wordt meegekeken; en,
  • Vraag ambtenaren waarom zij toegang willen hebben tot bepaalde ruimten en leg dit schriftelijk vast.

10. Kan ik clementie vragen als het bedrijfsbezoek gaande/geweest is?

Clementie houdt in dat een overtreding van de wet- of regelgeving (proactief) gemeld wordt bij de toezichthouder. In ruil voor het melden en meewerken aan het onderzoek, legt de toezichthouder een lagere of geen boete op. Zo biedt de Autoriteit Consument en Markt (ACM) onder voorwaarden de mogelijkheid om clementie te vragen voor kartelafspraken tussen zorgaanbieders. De NZa kent geen regime waarbij net als bij ACM clementie gevraagd kan worden. Wel kan het lonen om samen met een advocaat de NZa direct te vragen de mogelijkheid te verkennen om met de NZa in gesprek te gaan over de door de NZa gewenste vorm van naleving van de regels die de NZa handhaaft. Dat geldt temeer wanneer de regels die de NZa stelt te handhaven voor meerdere interpretaties vatbaar zijn. In dat geval kan de NZa ook worden gewezen op het feit dat sanctionering terwijl er sprake is van onduidelijke of achteraf vastgestelde regels strijdig is met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur waaronder het rechtszekerheidsbeginsel waaraan de NZa gebonden is. Door direct met de NZa om tafel te gaan kan onnodige (reputatie)schade voor zowel de zorgaanbieder als de NZa voorkomen worden.

Voor alle informatie over een bedrijfsbezoek van Autoriteit Consument en Markt zie invalacm.nl