Zorgaanbieders vragen al jaren tevergeefs om waarborgen en effectief optreden tegen inkoopmacht van de zorgverzekeraars bij hun zorginkoop. Zo was er een brandbrief van ziekenhuizen, een brandbrief van ActiZ en stuurden LHV en InEen een brief met vergelijkbare strekking aan de Tweede Kamer. Ook in 2015 traden de Autoriteit Consument en Markt (“ACM”) en de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) in het kader van het contracteerproces niet op tegen zorgverzekeraars. Onder voorwaarden kan inkoopmacht consumenten ten goede komen. Maar daarvoor is op zijn minst vereist dat sprake is van effectieve concurrentie tussen zorgverzekeraars. Opmerkelijk genoeg concludeert ACM onlangs dat juist deze concurrentie voor verbetering vatbaar is. Wat is er aan de hand?

Inkoopmacht en gebrek aan concurrentie tussen zorgverzekeraars  

Het goed functioneren van de zorgverzekeringsmarkt is cruciaal om te bewerkstelligen dat de voordelen die zorgverzekeraars behalen bij de (selectieve) zorginkoop ook in voldoende mate worden doorgegeven aan de consumenten. De vraag is echter of de zorgverzekeringsmarkt wel zo concurrerend is. Zo concludeerde ACM eind 2014 op basis van consumentenonderzoek naar overstapdrempels dat consumenten niet in grote getallen wisselen van zorgverzekeraar. ACM en de NZa zetten in 2014 dan ook in op het stimuleren van de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Hun oproep en campagnes om over te stappen mochten niet baten. Voor 2016 geldt dat er minder mensen van zorgverzekeraar zijn gewisseld dan in 2015. ACM rapporteerde medio februari dan ook dat de concurrentie tussen zorgverzekeraars voor verbetering vatbaar is. ACM maakt in haar tussenrapportage de balans op: in de afgelopen tien jaar wist geen enkele nieuwe zorgverzekeraar de markt te betreden en is 70% van de verzekerden nog nooit overgestapt naar een concurrerende zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars zouden door wettelijke bepalingen zoals de zorgplicht in hun concurrentiestrijd worden geremd, aldus ACM.. De komende maanden verricht ACM samen met de NZa aanvullend onderzoek naar de zorgverzekeringsmarkt. Dit moet leiden tot concrete aanbevelingen om de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt te versterken. Gezien het tussenrapport ligt het voor de hand dat intensivering van de selectieve zorginkoop door de toezichthouders als middel wordt geoormerkt om te komen tot versterking van de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Wat hier ook van zij, zeker nu de toezichthouders aansturen op intensivering van selectieve zorginkoop rijst de vraag of er niet ook eerst sprake moet zijn van intensivering van effectief toezicht op de zorgplicht.

Zorgplicht 

De zorgplicht speelt een onmisbare rol in het Nederlandse zorgstelsel. De relaties in dit zorgstelsel zijn visueel weergeven in onderstaande driehoek. De consument is verplicht verzekerd bij een zorgverzekeraar. Alle zorgverzekeraars hebben op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet een zorgplicht. De zorgplicht houdt in dat de zorgverzekeraar zorgt dat zijn verzekerden de zorg krijgen waarop zij recht hebben.

Klik hier om de lijst te bekijken

Dat het belang van de zorgplicht moeilijk kan worden onderschat, volgt onder andere uit het ZonMW-rapport over extramurale hulpmiddelenzorg. Het rapport uit augustus 2015 schets een verontrustend beeld: de kwaliteit, keuzevrijheid en het toezicht op de hulpmiddelenzorg moeten worden verbeterd. Gesprekspartners rapporteerden aan ZonMW over zorgverzekeraars dat “zij niet [worden] gecontroleerd op de naleving van hun zorgplicht”. Daarbij stelt ZonMw vast dat het voor consumenten lastig is niet-nakoming van de zorgplicht aan de kaak te stellen. ZonMW rapporteert dat dergelijke klachten vaak “blijven hangen bij de verzekeraar” en dat maar een klein deel het Zorginstituut bereikt, dat vervolgens de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (“SKGZ”) moet inschakelen. SKGZ zou bovendien niet naar behoren functioneren, althans de procedures zouden te lang duren. Minister Schippers legt in haar reactie op het ZonMw-rapport de nadruk op kwaliteit en keuzemogelijkheden: “hulpmiddelenzorg is immers meer dan het afleveren van een hulpmiddel tegen zo min mogelijke kosten.” Schippers geeft onder verwijzing naar het NZa toezichtkader zorgplicht aan dat het “niet alleen om de inhoud en vergoeding van zorg [gaat], maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van deze zorg.” Ze concludeert: “Daarom moet de zorgverzekeraar een hulpmiddel verstrekken of vergoeden dat voor de patiënt adequaat is.”  Minister Schippers wijst daarbij ook op de rol van de toezichthouder: “De NZa houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht. Indien een verzekeraar die niet nakomt, kan de NZa handhavend optreden.”

Handhaving zorgplicht

Ook in reactie op Kamervragen op 1 maart  jl. bevestigde Schippers het belang van handhaving van de zorgplicht door de NZa. Dat heeft de NZa (ook buiten de hulpmiddelenzorg) nog niet gedaan. Wordt de zorgplicht dan nooit geschonden? Dat komt zeer zeker voor (een voorbeeld is hier te raadplegen) en de kans op schendig stijgt bij de inzet van preferentiebeleid of andere vormen van selectieve zorginkoop. Wordt er dan niet over geklaagd bij de NZa? Jawel ook dat komt voor. Zo verzocht de Diabetesvereniging in juli 2015 de NZa op te treden tegen schending van de zorgplicht door Menzis. De NZa trad niet op, maar gaf te kennen de situatie nauwlettend in de gaten te houden. Eind 2015 werd GGZ-aanbieder Pro Juventus door de NZa afgeserveerd met de boodschap dat klachten over de schending van de zorgplicht niet in het kader van een Aanmerkelijke marktmacht (“AMM”) procedure worden behandeld. Dit oordeel bleef in beslissing op bezwaarongewijzigd en het College van beroep voor het bedrijfsleven (“CBb”) liet zich er niet over uit. Dit schept om twee redenen een onwenselijk precedent. Ten eerste omdat de NZa in haar Pro Juventus-besluit stelt dat de zorgplicht enkel van toepassing is op de relatie tussen verzekerde en verzekeraar. Dat standpunt is onjuist. Het is zonneklaar dat ook zorgaanbieders een beroep toekomt op de zorgplicht. Dat werd op 6 november 2015 nog weer eens door de Hoge Raad bevestigd in VGZ/Nutricia. Vervolgens oordeelde het CBb op 1 december 2015 in VPH/NZa dat als de NZa te lage tarieven vaststelt voor huisartsenzorg dit in strijd is met de zorgplicht. Kortom, schending van de zorgplicht kan wel degelijk ook worden behandeld in het kader van de behandeling van de zorgplicht. Ten tweede geldt dat als de zorgplicht in het geding is dat door de NZa ook met een (spoed) AMM-maatregel (zoals een contracteerverplichting) is te adresseren. Dat wordt eerst anders wanneer de zorgverzekeraar geen AMM heeft. Het recente tussenrapport van ACM onderschrijft echter dat een dominante  zorgverzekeraar die zorg op regionale of lokale markten inkoopt al snel over AMM beschikt. Bovendien geldt dat  de zorgplicht op alle zorgverzekeraars rust, ongeacht of de zorgverzekeraar over AMM beschikt.

Zorgplicht geldt ook voor zorgverzekeraars zonder machtspositie

De vraag naar de exacte marktpositie van een zorgverzekeraar staat dus in het geheel niet in de weg om handhavend op te treden bij een (dreigende) schending van de zorgplicht. Dat geldt ook bij een uitholling van de zorgplicht, bijvoorbeeld door het systematisch afwijzen van de vergoeding van bepaalde (hulpmiddel)zorg door zorgverzekeraars. De zorgplicht vormt, zoals ook uit het ZonMw-rapport volgt, een hoeksteen van het zorgstelsel. Wordt de zorgplicht niet of onvoldoende ingevuld, dan krijgen consumenten in Nederland niet de zorg waar zij wettelijk gezien aanspraak op hebben, terwijl zij daarvoor wel verplicht premie betalen omdat zij verplicht verzekerd zijn. Consumenten die door schending of uitholling van de zorgplicht verstoken blijven van passende zorg, kunnen extra klachten of aandoeningen ontwikkelen. Dat proces leidt vaak tot een grotere zorgvraag en stijging van de totale zorgkosten en daling van de arbeidsparticipatie. De NZa is op grond van art. 3 lid 4 Wet Marktordening Gezondheidszorg gehouden het algemeen consumentenbelang centraal te stellen bij de uitoefening van haar taken. De effectieve handhaving van de zorgplicht mag dan ook niet ontbreken op de agenda met prioriteiten van de NZa.

Contracteerproces 2017

Handhaving van de zorgplicht is goed te combineren met de handhaving van de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw. Die regeling geldt voor alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders waar het de inkoop van zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (waaronder hulpmiddelen) betreft. De zorgverzekeraars zijn in dit kader onder andere gehouden:

  • uiterlijk 1 april 2016 hun inkoopbeleid en bijbehorende kwaliteitsbeleid te publiceren;
  • redelijke termijnen te hanteren en wijziging in het beleid na 1 april 2016 tijdig en gemotiveerd aan te gegeven.

Zou de NZa binnenkort proactief (steekproefsgewijs) controleren of het inkoopbeleid 2017 tijdig is gepubliceerd, dan kan ook worden geïnventariseerd of de zorgplicht potentieel in gevaar komt. Een inkoopbeleid dat er, zoals in het geval VGZ/Nutricia op is gericht, om in strijd met de zorgplicht de facto slechts één aanbieder te selecteren, kan dan tijdig worden gecorrigeerd. De NZa kan ook gebruik maken van de ogen en oren in het veld door zorgaanbieders en consumenten uit te nodigen (dreigende) schending van de zorgplicht te melden. Uit het ZonMW-rapport volgt dat het nu onvoldoende helder is waar men bij schending van de zorgplicht  kan aankloppen. Ook daar is dus winst te behalen. ACM werkt geregeld met een uitvraag, zoals de oproep om misstanden in de ICT-sector aan te geven. De NZa zou die aanpak ook bij de zorgplicht kunnen volgen. Ondertussen geldt voor zorgaanbieders dat willen zij succesvol zijn bij de zorgverkoop het zaak is tijdig het heft in handen nemen. Voor meer informatie over de mogelijkheden klik hier, of raadpleegwww.zorgcontractering.com. Voor zorgverzekeraars geldt dat zij nog minder dan één maand de tijd hebben om in ieder geval hun zorginkoopbeleid te publiceren.